2018年妊娠合并甲亢病例讨论 PPT课件.ppt

1、入院体查：T36.9,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清，甲状腺II度肿大，手震颤，心肺听诊无明显异常，双下肢无水肿，宫高32cm，腹围90cm，LOA，胎心134次/分，宫口开2cm,S-3,胎膜未破。入院诊断：1、孕4产1宫内妊娠36周，LOA，早产临产； 2、甲状腺功能亢进症； 3 、重度子痫前期； 4、胎儿生长受限？,入院后行相关检查:HB104g/l，尿蛋白3+，血清总蛋白47.7g/l，白蛋白26.4g/l，生化大致正常，未查甲状腺功能。予镇静解痉等处理，于3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎术，分娩一2.1KG女婴。术中出血约1200ml，予欣母沛针250ug宫体注射，

2、常规缝合子宫。术后血压130/75mmhg,P105次/分，予镇静、解痉、抗感染等处理，复查血常规HB81g/l,输红细胞2U。 手术当天21：00，T38.9, P124次/分BP171/86mmHg，患者出现烦躁、发热，多热，腹泻2次，无头痛、眼花、胸闷等不适，考虑“甲亢危象”，予补液、物理降温、安定镇静、立其丁降压、丙硫嘧啶口服。,患者于术后第一天00：00转三级医院。予复发碘及PTU、抗心衰及生命支持治疗，术后第二天开始出现高热，最高达40度，心率进行性加快，予气管插管呼吸机辅助通气，大剂量激素治疗，治疗过程中心率未见明显下降趋势，最快达202bpm，反复高。术后第9天16：30患者心

3、率下降至0.予心肺复苏恢复自主心跳。 术后第10天19：25又出现心率下降，积极抢救无效，于19：55死亡。,病历摘要,患者吴XX，女，25岁，G4P1A2，因“停经26周，下腹阵痛50分钟”入院月经周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10-22不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、一激动等症状，甲功四项一直偏高，孕期未服药治疗。既往史：2009年发现甲亢，未正规治疗，因咨询了解用药可能影响胎儿，孕早期即停药。,病例特点回顾,25岁，G4P1A2，既往有甲亢病史3年不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症状，甲亢四项一直偏高，手震颤，双眼突,甲状腺II度

4、肿大，心率快。9月5日0：50急诊入二级医院（早产临产；甲状腺功能亢进症；重度子痫前期；胎儿生长受限）9月5日3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎，产后大出血。术后出现甲亢危象于当日22：43转出9月6日0点转入三级医院（呼吸促，心率快，反复高热，大汗淋漓）9月15日因代谢性酸中毒、高血钾、心肾功能不全，心肺复苏无效死亡。,评审意见,个人家庭的知识以及态度二级医院的知识技能二级医院的管理三级医院的知识技能,个人家庭的知识态度,患者及家属对该疾病重视程度不够，相关知识缺乏甲亢病情未控制，未咨询医生，条件不成熟是无计划怀孕怀孕后，不定期产检（孕晚期产检应该加密，尽早发现问题，高危妊娠宜提前住院待产。尽

5、量避免凌晨急诊入院，此时医院人力不足）,医疗保健系统的知识技能和管理,医务人员对疾病严重性认识不足妊娠合并甲亢诊治经验不足处理不当加重病情，诱发甲亢危象分娩方式与手术时机有待商榷术后监测不到位超范围收治，违反高危妊娠管理办法,医务人员对疾病严重性认识不足,病历记录上已经明确甲亢病史，入院查体有明显甲亢体征，但是，入院后未行甲功检查，也没有请相关科室会诊，对病情估计不足未考虑到剖宫产术创伤应激等可以加重甲亢病情，诱发甲亢危象未意识到HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢症状将加重知情告知不到位，整个病历的患者知情同意签字是普通格式版本，无任何针对甲亢预后的告知,妊娠合并甲亢诊

6、治经验不足,入院后未予甲功等相关检查，未行会诊及甲亢相关处理，对甲亢病情估计不足剖宫产术后，到晚上21：00发生甲亢危象才匆忙请会诊丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次剂量偏小（应该600mg）。PTU作用机制是抑制甲状腺素合成，起效慢，更关键的是PTU治疗后1-2小时再用复方碘溶液抑制甲状腺素释放。,妊娠合并甲亢的术前评估及处理,追问病史：甲亢病史时间 、具体用药症状：多汗、怕热、食欲亢进等高代谢症候群，易激动体征：手颤、心率快、突眼、甲状腺肿大辅助检查：甲功七项、心肌酶谱、心电图。胸片，必要时性甲状腺B超，心脏彩超请内分泌科及心内科会诊术前麻醉科会诊评估麻醉方式及麻醉耐受性,处理不当，加重

7、病情,重度子痫前期未完全控制，甲状腺功能未充分评估的情况下剖宫产术（1小时15分），手术创伤、精神紧张、术中大出血，药物治疗不规范，同时监测不到位，是诱发甲亢危象，加重病情的重要原因术后抗感染力度不到位PTU首次剂量偏少,分娩方式与手术时机有待商榷,患者为经产妇，宫高32cm，腹围90cm，LOA,B超提示胎儿不大，入院时宫口开大2cm，1小时后3cm，产程进展无异常，具备阴道试产条件，但该院在患者入院后2个半小时进行了剖宫产，术中大出血，手术指征掌握不好，手术与出血加重了病情0：50入院，3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎。诊断为甲亢、子痫前期，予硫酸镁解痉2小时，下半夜也不应仓促决定手术,术

8、后监测不到位,未及时复查血常规、生化、甲功七项、心肌酶谱，24小时尿蛋白定量、心电图、胸片等检查评估术后病情术后患者脉搏、体温、血压有逐渐上升趋势，17小时后患者出现高热、心率快、烦躁、大汗、腹泻，晚上才请内分泌科会诊，延误治疗最佳时机,转院时机把握不好,转诊时机把握不当，匆忙中半夜转院，自己清静了，但是，病人疲劳、恐惧、精神紧张9月6日0点转入三级医院，接受医院人员设备准备不充分，要检查写病历，治疗未及时连贯跟上剖宫产术后，HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢症状将加重，患者病情急转直下，此时已是术后17小时，错失了防止疾病发展的最好时机,超范围监护,市高危妊娠管理办法

9、及转诊制度落实不到位根据患者病情妊娠合并甲亢病情较重者或FGR应及时转诊至三级医院，二级医院不应滞留患者，更不应入院短时间内实施剖宫产涉嫌误导病人，病人签字不同意转三级医院，要求阴道试产，之后同意剖宫产+结扎，不同意新生儿转儿科，同意转上级医院新生儿随母转院对病情严重性估计不足，处理经验不足，手术等加重病情，术后监护不到位延误诊断与治疗,三级医院值得商榷的几点处理意见,甲亢危象严重性认识不足激素使用过于保守心肾功能不全发现处理不及时出入量不平衡问题电解质监测不够高血钾症应急处理比较晚,甲亢药物治疗欠规范,抑制甲状腺素合成与释放药物欠规范使用，效果不佳。首选PTU首剂400-600mg,继之每6

10、小时200mg维持，PTU治疗后1-2小时用复方碘溶液，5-10滴/次，6-8小时1次，每日20-30滴,激素使用过于保守,患者9月6日转至三级医院心率仅110-130次/分，甲状腺危象初次用药后稍有好转，碘剂及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象，应尽早应用糖皮质激素入院后三天患者病情进一步恶化后（昏迷，反复高热，心率高达200次/分），直至9月8日12点才用氢化可的松，效果欠佳,值得商榷的意见,建议：治疗与监护应以内分泌科医生为主，产科医生辅助，直至6日10点气管插管后才请内分泌科与心内科会诊，8日才大会诊。接诊医生水平有待提高。二级医院体检及心内科会诊大医生有“双眼突、甲状腺II度肿大，手震颤

11、”，三级医院入院时却描述正常。股静脉穿刺置管术（6日2点35）可以考虑延后入院时心率95-120，普萘洛尔（心得安）控制心率，但要注意可能诱发心力衰竭要意识到危险，妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，入院当天6日上午9点出现心力衰竭，并气管插管后，之后肺部感染并肺水肿，第二天气管切开。,心肾功能不全发现处理不及时,妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，患者当天BNP(B型脑钠肽）、心脏彩超、心电图等均提示心衰，然而，未注意控制补液连，多次输注血制品，入院时心率110使用普萘洛尔（心得安），出入量平衡注意不够。患者肌酐、尿素氮逐渐升高，提示肾功能不全，未见讨论会诊及相关处理,监测不够，高钾血症未予以及

12、时纠正,患者肾功能不全，易出现高钾血症电解质监测不够积极，应急处理也比较晚。患者入院的这段时间，血钾一直处于上升阶段，高钾状态未及时纠正，直至患者死亡的当日才使用了对抗高血钾的药物,妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南的制定,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰以美国甲状腺学会（ATA）最近颁布的2011年妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况撰写采取问题条款和推荐条款并进的模式,妊娠合并甲亢,妊娠期甲亢患者为Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）促甲状腺激素受体抗体（TRAb)滴

13、度是Graves病活动的主要标志。需要药物治疗促甲状腺激素（TSH)受HCG的抑制，孕期可表现出甲亢或导致原有甲亢加重。孕早期甲亢症状加重，孕晚期自然减轻。,TAT指南的TSH参考值,2011年ATA指南首次指出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L.,妊娠期甲亢：诊断,在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠期（5%-10%）；随着妊娠进展，FT3和FT4水平逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段开始，TT3和TT4保持稳定，

14、在妊娠中期和晚期，其参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。,妊娠期甲亢：诊断,将参考范围调至非 妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断。妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断关键在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高HCG水平对甲状腺的刺激有关在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲状腺功能异常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考,关于FT4,在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG增

15、加必然带来TT4浓度增加血清TT4中仅有0.03%不与血清蛋白结合，而是以游离形式存在。由于高浓度的结合型T4的存在，FT4的检测是非常有难度的，尤其是妊娠期TBG水平异常的情况下评价妊娠期FT4的方法是检测血清样本的透析液或是超滤液中的T4水平，采用固相萃取-液相色谱质谱法。,TSH、FT4参考值,中国妊娠妇女孕晚期血清TSH、FT4参考值（2.5th-97.5th) 促甲状腺激素 游离甲状腺素试剂公司 TSH(Miu/L) FT4(pmol/L) 方法DPC 0.42-3.85 9.80-18.20 化学发光免疫分析法Abbott 0.28-5.07 9.63-18.33 化学发光免疫分析

16、法Roche 0.6-6.84 9.12-15.71 电化学免疫分析测定法Bayer 0.47-4.54 9.20-16.70 化学发光免疫分析法诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或本地区需要建立妊娠各期特异的血清甲状腺指标参考值,妊娠合并甲亢,妊娠期的高代谢状态，心率增快、怕热、乏力，与甲亢高代谢症状候群类似重度甲亢或甲亢危象可能导致严重高血压，其症状类似重度子痫前期，高血压若伴有孕周小、发热、腹泻、心动过速，以及非典型的子痫前期等特别要警惕重度甲亢。未控制的甲亢，潜在的母儿并发症有：子痫前期、早产、充血性心力衰竭、流产、感染、甲亢危象、FGR、死胎、新生儿甲亢,妊娠合并甲亢-孕前处理,推荐：

17、已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕患者促甲状腺激素受体抗体（TRab)高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。甲状腺手术或131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。药物治疗：甲巯咪唑（MMI）有可能致胎儿畸形的风险，怀孕前建议停用，改用丙硫氧嘧啶（PTU),筛查,筛查指标选择血清促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素（FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)筛查时机选择在妊娠8周以前，最好在怀孕前筛查。,妊娠合并甲亢孕期处理,血清FT4增高2.5倍以上，应考虑药物治疗控制妊娠期甲亢，孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择：孕中期、孕晚期优先选择MMI。起始剂量取决于症状的严

18、重程度及血清甲状腺激素的水平，PTU50-300mg/天，或者MMI5-15mg/天，每日分次服用。妊娠中后期可以减少ATD剂量PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1（即PTU100mg=MMI7.5-10mg),妊娠合并甲亢药物治疗,丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。,妊娠合并甲亢药物治疗,不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。怀孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更换为M

19、MI，避免PTU的肝脏毒性发生,妊娠期Graves患者应使用最低剂量的ATD将母亲TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应每月监测一次，调整ATD的剂量。即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险性，因此，ATD的剂量尽可能保持最低，FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠期指导ATD减量。但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用为指导治疗的唯一指标,孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到，不推荐血清TT3作为监测指标

20、如果是Graves病甲亢，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助,妊娠合并甲亢-药物治疗,妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制目标是使血清FT4接近或轻度高于参考值的上限应用抗甲状腺药物（ATD)治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从孕中期监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积,妊娠合并甲亢-手术治疗,禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期甲状腺手术切除术的适应症：药物不能控制的甲亢：对AT

21、D过敏；需要大剂量ATD才能控制甲亢；患者不依从ATD治疗甲状腺肿大有明显压迫症状（喉返神经、气管）甲状腺瘤不能排除恶性者,妊娠合并甲亢-孕期处理,甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，应及时补充营养和对症支持治疗。加强监护。避免精神刺激、感染和情绪波动，避免甲亢危象发生甲亢孕妇晚期易并发妊娠期高血压疾病，注意早期补钙，低盐饮食、营养指导易发生早产，尽量卧床休息，保胎治疗避免使用沙丁胺醇、利托君等受体兴奋剂胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。（心率170次/分，持续10分钟以上）,分娩期及产后处理,甲亢不是剖宫产的指征。除有产科因素外，应尽量经阴道分娩临产后给予精神安慰，减轻疼痛，补充能量，缩短第二产

22、程，必要是手术助产。Graves病症状加重经常发生在分娩后产后应加强母体监护，复查甲状腺功能，对症处理，警惕甲亢危象哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服药对于具有甲亢高危因素的新生儿，应严密监测其甲状腺功能,甲状腺危象的救治,诱发因素：劳累、分娩、剖宫产等麻醉药应用，严重感染，精神刺激，大出血等应激表现为心率快、高热、大汗淋漓、烦躁不安、恶心呕吐、腹泻，白细胞高，大量脱水，充血性心力衰竭硫酸盐可以从血浆蛋白中替换甲状腺素，应避免使用,甲状腺危象的救治,抑制甲状腺的合成：首选PTU，首剂400-600mg，继之每6小时200mg维持抑制甲状腺激素释放：PTU治疗后1-2小时用复方碘溶液，5-10滴/次，6-8小时1次，每日20-30滴应用糖皮质激素，拮抗应激、阻止T4转化为T3：氢化可的松100-200mg或地塞米松10-30mg，静点对症支持治疗：吸氧、维持血容量、纠正水电解和酸碱平衡紊乱分娩前发病，待病情稳定后2-4小时结束分娩,甲状腺危象的救治,物理降温，必要是人工冬眠抗交感神经药物，心得安控制心率：10-30mg口服，3次/日，但注意发生心力衰竭防治感染(术后给予大剂量广谱抗生素控制感染）抗贫血、镇静、降高血压，监护心、脑、肾功能,