体温单的绘制.doc

1、体温单的绘制一基本要求a 测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。体温单为表格式，以护士填写为主b 体温单一般以七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。c 记录要求：数据正确，字迹清晰，符号要等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。二 眉栏记录 眉栏用蓝黑色笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、周数。a 入院日期：第一页的第一日应写年、月、日、，中间用点隔开（如 2003.5.30），其余六日不填年、月，只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当

2、中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。 b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“()”号，并写明转往的床号、科室。例如：普外科（心内科），2 床（3 床）。c 住院日数：用阿拉伯数字填写，由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。转科患者的住院日数不间断。 d 手术后日数 填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术当天不写，以手术的次日为手术后的第一日， 用阿拉伯数字依次填写至 14 日止；如 14 日内再次手术，则在原日数的后面加一斜线，再 写上，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红

3、色笔）3 4 5 / 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 三 4042之间的记录a 4042横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝黑墨水笔纵向填写，其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。转入时间由转入科室填写。入 手 出 分 转 死 院 术 院 娩 入 亡 二 十 八 十 时 时 时 一 十 三 二 时 分 十 十 八 分 分 分 B .急诊科送病人直接入手术室者，由术后接收科室按照办理入院时间填写“ 入院时间。四 34一下填写外出，擅离，私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单 34下注明

4、 “外出”、“拒测” ，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。 用蓝黑色笔填写，只填写数字。按护理常规和医嘱要求，每 24 小时统计一次大便次数：每日下午测体温时候，问一次并记录填写一次，记录时间为昨日 16:00 至今日 16:00。当日 16：00 之前入院的要记录一次大便，记录都用蓝黑色笔。患者无大便，以“0”表示；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“ E”如“1/E” “0/E”表示表示灌肠后大便 1 次，和没有大便；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3/2E”表示灌肠前已解过大便

5、一次，经二次灌肠后又解大便三次，大便失禁或假肛则用“*” 表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。尿量：根据医嘱记录尿量；每 24 小时（7AM次日 7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿（持续导尿）后的尿量以“C ”表示，如持续导尿的尿量是3200 毫升，记录为：3200/C 。小便失禁用“*” 表示入量：根据护理记录单上统计的出入量每 24 小时统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。总入量（包括输液、饮水、食物等）。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将

6、至晨 7 时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后 24 小时以分母形式记录。根据医嘱可将 24 小时的痰量、抽出液等记入空白栏。出量：尿量+其他( 汗液,引流量，痰液，呕吐等 )血压：按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。每日测量血压 12 次的，记录于血压栏内，需每日多次测量血压的，应在危重患者护理记录单上记录，单位统一使用毫米汞柱（mmHg ）。 体重：计量单位为公斤（Kg ）。新入院患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量体重，并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车”，并将具体入院方式记录在护理记录单上。住院期间，每周

7、测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床” ，病情需要可增加测量次数。皮试：将所做皮试结果阳性的药物，记录在过敏栏内，在每次更换体温单时候转录五 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制入院，转入后三天内常规 Bid 测 T P R，连续 3 天无异常的，改为每日 4pm 测一次。37.538.5 度的 tid 测，发热 38.5 度以上的要 q4h 监测 T P R，至体温正常三天改为每天一次。体温曲线的绘制： 使用蓝墨笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“” 、腋下温度为“、肛门温度为 o，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 T常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的上方画体温标记，降温后的体温在其下方

8、画并与之相连发热患者经物理降温处理后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈” o”表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39 ，处理后半小时复测 39.5，则在 39.5处用红圈表示，红虚线连接 39，若处理后半小时复测体温 38.5，则在 38.5处用红圈表示，红虚线连接 39。T如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。（4）.体温不升低于 35 度者，在 35处画记体温标记脉搏、心率曲线的绘制： （1）.脉搏以红“ ”符号表示，心率以红“”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连。（2）体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；（3）脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。T （4）心脏起搏器患者的起搏心率用 表示，并用红线连接 H（5）脉搏、心率超过 180 次/分，一律画在 180 次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。呼吸曲线的绘制： 使用蓝黑色水笔，以“” 表示，相邻的呼吸符号用同色线相连； 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；T 使用呼吸机的患者，呼吸应用 R，外加圆圈表示，并用蓝线连接