2015年AHA心肺复苏指南-东台市人民医院.ppt

1、2015年AHA心肺复苏指南,东台市人民医院门诊部 徐宁,生命是短暂的,呼吸心跳停止4-6分钟大脑可发生不可逆损害，超过10分钟存活可能性更小，抢救必须争分夺秒，时间就是生命,时间就是功能。“黄金4分钟”“白金10分钟”强调普及公众心肺复苏知识和技术。PAD计划（公众除颤计划）对心博骤停患者抢救成功的关键还在于尽量缩短心博停止至心肺复苏的时间。第一目击者的意义不言而喻。目击者5分钟抵达现场，立即心肺复苏CPR 将顺序改为C-A-B，从30次胸外按压开始CPR.初期复苏每延迟1分钟，患者获救机会降低10% 。,CPR概念,心肺复苏（CPR ） ：针对呼吸,心跳停止采取的最初有效抢救措施 。心肺脑

2、复苏: （CPCR ）重点脑复苏，力争脑功能恢复。 复苏时间4分钟， 4-8分钟恢复好。初级生命支持(BLS)和高级生命支持（ACLS),2010年指南立即启动EMSS五环：1.迅速识别心博骤停，启动急救反应系统；2.早期CPR3.快速除颤 4.有效的高级心血管生命支持5.全面的心脏骤停复苏后期救治,心搏骤停SCA,是指各种原因所致心脏射血功能突然停止心博骤停原因：1.意外事故：灾害（触电、淹溺、雷击、低高温），中毒（药物、毒品、一氧化碳中毒、氰化物） 2.疾病:心血管（冠心病、心肌病、心脏结构异常），CNS,休克， 3.麻醉意外4. 电解紊乱 （低高钾、低高镁、低钙）5、药物：抗心律失常药物

3、、洋地黄6、呼吸衰竭、气胸 猝死：突燃发生的非预料之中的循环呼吸停止 ,WHO6h之内，心原性1h,SCA,分 原发性C-A-B模式 和继发性心博骤停 （多因窒息缺氧引起如溺水、窒息、呼吸衰竭等）A-B-C模式 ，强调呼吸支持的重要性 。 我国流行病学调查结果显示，SCD发生率为41.84;/10万，约占总死亡的9.5%。,心博骤停的表现,意识突然丧失大动脉搏动消失呼吸停止（非专业人员使用）,心肺复苏步骤,1、评估：（1）周围环境安全：（2）判断意识： 轻拍双肩，靠近双耳旁呼叫： “喂，你怎么啦！”。 无反应确认意识丧失,判断意识,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,判断呼吸,2010年指南

4、已取消此项操作。 一看、二听、三感觉（一个动作三步） 时间5-10秒,判断呼吸,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,（3）呼救启动EMSS：无反应-呼救 “来人哪！救命啊！” “请拨打120”。 启动应急程序，推抢救车、除颤仪忌过度摇动病人尤外伤或疑颈椎伤患者（4）判断脉搏：触摸颈动脉，时间5-10秒,判断脉搏（颈动脉）,喉结旁移23cm（二指） 力适中、时间数数5Sec 食中指并拢，指腹位于胸锁乳突肌前缘 避免触摸感觉错误 非专业人员不用,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,触摸颈动脉,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,（5）安置体位：放病人于仰

5、卧位，身体一直线（背后硬质）（放于硬板床或地面，或垫木板）去枕，解开患者上衣，暴露前胸（解开衣领、领带、文胸和裤带等限制性物品，以及对复苏有影响的物件）抢救者处于正确位置： 位于右侧 ，左大腿外侧与患者右肩相平，按压时不移步。,体位要求,摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转 头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位,仰卧体位,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,5、胸外心脏按压： 定位方法正确（每一次均定位） 按压部位正确 按压手法、姿势正确 按压深度 按压频率 按压呼吸 30:2,C胸外心脏按压,-胸外心脏按压形成人工循环是心博骤停后唯一有效方法。 胸外心脏按压 可直接做按压

6、不做人工呼吸（研究表明，按压时不进行通气较按压时通气可使ROSC成功率增加1倍）。,C、胸外心脏按压要领,有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式,C胸外心脏按压部位,按压部位：胸骨下12处 操作流程 ：两乳头连线与前正中线交叉中点 （临床应用注意无乳房下垂）(心肺复苏2011中国专家共识胸骨下12中部）,按压部位,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,按压姿势,地上采用跪姿，左膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，左膝平病人肩部双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）,按压姿势,按压动作：抢救者双手叠瓦式重叠，十指交叉,互相紧扣（各人习惯

7、），掌根紧贴胸骨正中长轴，掌心手指抬起离开胸壁，双臂绷直（肘关节伸直），用髋关节为支点，以肩、臂、身体力量垂直下压，按压放松时间相等，让胸廓充分回弹，放松时掌根不能离开胸壁（避免留置按压，影响回心血量）按压呼吸 30:2 每次操作自数数1-30，匀速，忌冲击式按压，然后吹气2口,按压姿势,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,错误1肘部弯曲,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,错误2手掌交叉,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,按压深度、频率,按压深度：(2015指南） 5cm-6cm， 儿童4-5cm, 婴儿：约

8、4Cm按压频率：100次分 -120次分 儿童不超过120次分。 (成人5Cm相当于胸廓前后径的20%，儿童1/3) （建议用节拍器100-120次分）,6、开放气道A,开放气道（一组技术）： 清理口腔及咽部（左手扒开嘴巴，右手食、中指（缠纱布）伸入口中，自右向左一周。 检查口腔有无义齿及分泌物。,A开放气道,仰头举颏法 -下颌、耳垂连线与地面垂直 复苏全过程中必须保持气道通畅,仰头举颏法,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,7.B人工呼吸：,口对口人工呼吸 施救者平静呼吸下连续吹2口气，每两次吹气在6-8秒内完成有效看到胸部抬起 （略为隆起） 吹气量5

9、00-600ml (不超过600ml），避免过度通气（频率、潮气量）频率： 成人10-12次分 儿童12-20次分（建议 12次分） 口包口密闭，捏紧鼻孔与松开有，可以用简易呼吸气囊， 1000ml气囊按压1223,口对口人工呼吸,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,口对鼻人工呼吸,江苏省红十字会救护训练培训班,CPR,8、评估,5个循环30：2操作后评估评估方法快速正确：颈动脉（触摸到颈动脉搏动） 呼吸（自主呼吸恢复） 临床上还应评估： 瞳孔（散大瞳孔缩小，对光反射存在）， 面色（恢复红润），眼球活动，收缩压60mmHg以上评估时间10秒,9、结束,关爱病人：整理病人衣物。整理用物洗手作好

10、抢救记录进一步生命支持,2015年心肺复苏指南解读,10月15日，美国心脏协会（AHA）在官方网站及杂志（Circulation）上公布了2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新。本次更新共包括执行摘要、证据评价与利益冲突管理、伦理学问题、急救系统和持续质量改进、成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）、成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）、成人高级心血管生命支持、儿童高级生命支持等15部分文件 。,1. 快速反应，团队协作,鼓励经过培训的施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合复苏小组，同时完

11、成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回病房设置好的除颤器，同时进行）。,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。见表1。,判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60。（9）如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。（

12、10）对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。,2. 生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。院外：手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用（免提呼救、接受调度员指导急救）；继续强调简化后的通用成人基础生命支持 （BLS） 流程 院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）,国内院前心脏骤停生存率极低（2% 以下），正是因为我们在前三个环节极度缺乏，不认识心脏骤停、不会不敢心肺复苏、社区或

13、公众场所没有 AED 可以使用，只是拨打电话后等候急救车，其实就是等死的过程。 公共场所除颤（PAD）方案,生存链,50,3. 先电击 or 先按压,当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。 10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。,三.非专业施救者的心肺复苏,自动体外除颤器（AED）,三.非专业施救者的心肺复苏,2.调度员识别濒死喘息【建议】为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，

14、以及患者的呼吸质量（是否正常）。 如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。 调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。心脏骤停患者可能出现施救者难以辨认的类似癫痫症状或濒死喘息。【理由】调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的这些表现，从而快速识别心脏骤停。 除派出专业急救人员外，调度员应直接询问旁观者，患者是否有反应和呼吸是否正常，以确认患者是否发生心脏骤停并指导旁观者实施调度员指导下的心肺复苏。,4. 别再使劲按了！,新的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；

15、幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米。2 英寸（5 厘米），但不超过 2.4 英寸（6 厘米） 国内目标值探索？建议：在胸廓能承受的压力范围内，最大深度的按压应该是值得鼓励的。,5. 瘾君子的福音,若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。(纳洛酮自动注射器）,6. 胸外按压需有效,每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，更新版指南提出胸外按压在整

16、体心肺复苏中的目标比例至少为 60%。,7. 加压素被除名,10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。,肾上腺素,当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再

17、进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。,识别心脏骤停,鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。教会公众如何识别心脏骤停至关重要。作为公众只需要判断两个指标：反应和呼吸。无反应且无呼吸或仅仅是喘息，就是心脏骤停的标志，就可以启动心肺复苏。不建议公众去听心跳、摸脉搏、看瞳孔、掐人中.,急救指导者,120调度员必须是一个有经验的急救者，具备相当的沟通技能和帮目击者迅速鉴别是否心脏骤停的指导者。如何建立高素质的急救调度员队伍是国内各急救中心面临的严

18、峻问题。 或接受求救电话者。视频指导？,A-B-C流程,而对于溺水等窒息性心脏骤停，仍然从开放气道、人工呼吸开始急救程序。 继发于呼吸原因的心脏骤停仍为传统ABC模式,高质量心肺复苏,如何保证高质量心肺复苏，是目前公众和医护心肺复苏中最大的问题。需要更多、更频繁的、拥有科学评价体系的训练。,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管

19、造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。 TTM（目标温度管理）结束后，可能会出现发热症状。尽管有关TTM结束后发热危害的观察性证据存在矛盾，但仍然认为预防发热是有益的，因此应该预防。现在建议必须在TTM结束72小时后才能做预后评估：对于未采用TTM的患者，应当在恢复自主循环72小时后做预后评估。 在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状。,经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳（ETCO2）仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不

20、能单凭此项指标进行决策，但医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。,类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。,有关ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速（DVT）导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。,一项观察性研究表明，心脏骤停后施用受体阻滞剂可能会比不用受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤/

21、无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。,D、除颤：,具备条件前提下，心肺复苏应DCAB顺序进行。（一）适应症：无脉性室速，室颤。（二）禁忌症：心电图一直线（心搏停止）或无脉电活动（电机械分离）。 无电击指征行CPR及时有效的电除颤依然是室颤和无脉性室速患者治疗的金标准 中华急诊医学杂志，2013、1：109CPR不能终止室颤，必须除颤！ 按压同时除颤-减少按压中断时间的最佳策略？,除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 (4-5分钟内为室颤一期电活动期除颤效果最好 )早期除颤（1分钟内）成功

22、率97%强调做一次除颤，立即CPR多次除颤延误CPR先按压后除颤,除颤操作方法：,1 病人平卧位（最好木板床上），去除导电物品。吸氧，建立静脉通路和用药（如纠正水、电、酸碱失衡）。 加强监测呼吸和循环，保持气道通畅或人工呼吸，密切观察心电图变化（有条件除颤前应进行心律分析有无电击指征）。 2 两电极板涂导电糊或垫一生理盐水纱布 3 左手Str电极中心置于右锁骨中线第二肋间右锁骨下方，右手Apex电极置于乳头下方心尖部，电极中心腋前线上。 两电极板相距在10cm以上。,4 成人、儿童、婴儿使用的电极板直径分别为10cm、8cm、4.5cm. 5 打开除颤仪的开关，选择非同步按纽，选择所需要的能量

23、 单相波360J，双相波150或200J。（最好双相波） 6 按充电按纽进行充电，约数秒钟后除颤仪鸣叫提示充电完毕，将两电极板按上述位置及力度放置好后，按放电按钮，可观察到病人身体的抽动及心电波型的突然剧烈变化，提示放电完毕。 7、 有可能记录心电图。 8 电击后进行5个30:2按压后进行评估。,（四）注意事项：,1、 避免在钢丝床或潮湿地面上进行电击除颤。电击同时所有人员避免接触病人及床边，以免电击时发生危险。 2、 两个电极板之间的皮肤要保持干燥，不能因水和导电糊引起短路。 3、 注意电源（或电池）。 4、 细颤波应注射肾上腺素使细颤变为粗颤，然后除颤。5、 强调做一次除颤，立即CPR。多

24、次除颤延误CPR。,注意事项：,6、 先按压后除颤再按压（准备除颤仪时间）7、 儿童电极和能量不能用于成人，成人电极可用于1岁以上儿童。儿童双相波，单次，常用50-75J（能量24JKg）Circulation,2010,122S876-908转复儿童SVT起始剂量为0.5-1Jkg。不成功加大剂量到2J kg。 中华急诊医学杂志 2013，9：10718、 除颤成功随时间延误而降低。每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 (4-5分钟内为室颤一期电活动期除颤效果最好 )早期除颤（1分钟内）成功率97%,（五）并发症：,1、 局部皮肤灼伤 2、 低血压：80mmHg

25、用升压药 3、 心肌损伤 4、 心律失常 5、 急性肺水肿或心脏扩大 6、 呼吸抑制 7、 栓塞,CPR质量评估,有创监测：冠状动脉灌注压（CPP) 成人CPP20mmHg，且舒张压25mmHg时复苏最有可能成功无创监测：舒张压-维持在25mmHg以上二氧化碳图（ETCO2） 按压有效时20mmHg 突然升高达正常值（35-40mmHg）提示ROSC监测急救者：了解急救行为是否规范复苏团队CPR与CQI：评估总结、持续质量改进,全面的心脏骤停复苏后期救治,初期目标：恢复自主循环后，使心肺功能及重要脏器血流灌注达到最佳状态。将患者转送到具备条件的（包括ACS.神经系统疾病.低温救治）医院。确定心

26、脏骤停的诱因，并预防心脏骤停的复发。后续目标：控制体温；确定和治疗ACS；合理使用机械通气；支持器官功能，降低MOS；客观评估患者预后；存活患者各种康复性治疗。,复苏后救治,治疗性低温可改善患者预后和神经功能，但开始及持续时间.疗效评价和最佳复温时机等尚无统一标准，有待进一步探讨。纠正可逆病因：低血容量，缺氧，酸中毒，低钾高钾，低温治疗，张力性气胸，心脏填塞，毒素，肺动脉血栓形成，冠脉血栓形成。,有关心肺复苏的药物应用,肾上腺素仍是目前唯一有效的复苏药物。肾上腺素可改善短期生存率，但对长期生存率无影响。与标准剂量相比，高剂量肾上腺素可改善短期生存率，不影响长期生存率。（现大多文献不主张使用，即

27、过去1mg2mg _5mg逐步递升法）与肾上腺素比较，目前无改善长期预后的替代药.高血压、冠心病慎用。可致心律失常、高血压、心悸、胸痛。（心律失常紧急处理专家共识） 见 中华急诊医学杂志 2013，7：813,碳酸氢钠的应用,对 患者，不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗。用适当的有氧通气恢复氧含量，用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复 期间酸碱平衡的主要方法。大多数研究显示，碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关，但当代谢性酸中毒是 病因等特殊情况下可以使用碳酸氢钠。如：预先存在的代谢性酸中毒，高钾血症，三环类抗抑郁剂中毒(如丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平）。（A

28、m J Emerg med,epub,12/13/12),何时停止CPR,恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救【心电图呈一直线、致死性伤害如断头、疾病终末期（慎）、死亡已久如尸斑、尸僵出现】原则上院前不停止CPR重点是临床死亡的判断-医疗纠纷 一般临床上成人复苏30min以上不能恢复自主循环和呼吸，新生儿15min，符合临床一般情况，青壮年、不明原因应家属认可方能终止复苏。判断为临床死亡。,关 键,时间就是生命不作CPR标准，根据国情。患者有效和明确不需复苏医嘱（国内未实施，法律程序）,临床死亡,呼吸、心跳停止瞳孔散大到边固定四肢张力消失心电图示一直线时间：30分钟以上可定为复苏失败。 必须与直系家属或单位领导沟通，并有书面签字确认。,核心：“救”,复苏流程化技术规范化操作标准化,谢谢大家 !,