医院检验科管理制度.doc

1、安全管理制度生效日期：2016 年 5 月 21 日南昌新时代妇产医院检验科目 录序号 主题内容 页号1 实验室安全管理制度 6-72 实验室安全准则 8-123 风险评估 及控制程序 13-144 实验室人员准入 制度 155 实验室安全 保卫制度 16-176 实验室防 火管 理制度 187 实验室安全防护 制度 19-208 电器安全管 理制度 219 实验室生物安 全管理规定 22-2310 生物安全风险 评估及 控制 24-2911 实验室分区的规定 3012 微生物实验 室分 区的规定 31-3213 生物安全实验 室安全 自查制度 3314 生物安全实验室 人员培 训、 考核 制

2、度 3415 生物安全实验室资料 档案管理 制度 3516 实验室配备安全设备和个人防护用 品使用规定 3617 工作人员职业 防护 管理制度 3718 化学危险品管理 制度与 程序 3819 易燃、易爆、剧毒等危险化 学品使用保管制度 39-4020 锐器安 全使用 制度 4121 病原微生物的采 集、运输、储存 的规定 4222 微生物菌种毒株 的管理 规定与 程序 43-4423 高致病细 菌、 病毒报告制度 4524 检验科消毒 隔离制度 4625 细菌室消毒隔离制度 4726 感染性材料管 理制度 4827 消毒及废弃 物处理 制度 49-5028 实验室废物处置管理 制度 51-5

3、429 感染性废物消毒处理方法 5530 实验室消毒技术规范 56-5931 手卫生 管理制度 6032 污染防 治责 任制度 6133 标本溢洒处理 程序 6234 医疗废物泄露事故 报告 制度 6335 医疗废物卫生安全防护 制度 6436 医务人员职业暴露 处理制度 6537 预防和控制职业暴露 工作 制度 66-6838 医院感染事件报告制度 6939 预防院内感染工作 制度 7040 检验科医院感 染管 理制度 7141 高致病菌及相应感 染物消 毒处理 规定 7242 意外事件处理及报告 制度 73-7543 健康医疗 监护制度 76-7744 检验科废水消 毒处理规定 7845

4、细菌 耐药监测与预警 管理 制度 及流程 79-8046 实验室生物安全事件应急预案 81-9047 实验室污染及安 全事故 处置 应急预案 91-9348 职工职业暴露 防护应急预案 94-9549 意外事故处理应急预案 96-9950 微生物室菌（毒）种 管理应 急预案 100-10251 病原微生物实验室环 境污染应 急预案 103-10652 检验科突发传染病 应急预案 107-10853 实验室化学危险 品溢 出与暴露应急预案 109-11054 多重耐药菌(MDRO)医院感染管 理制度 111-11255 检验科压力 容器 安全管 理制度 11356 山东省医院感 染暴发报 告处

5、置流程 11457 临床实验室生物危害 性评估 115-11758 检验科血液和液体皮肤粘膜暴露防护 标准 操作规程 11859 检验科艾滋病实验 室检验人员 生物安全个人防护要求 119-12160 检验科 PCR 实验室检验人员生物安全个人 防护要求 122-12461 检验科免疫室生物安全个 人防护要求 12562 检验科生化室生物安全个人防护 要求 12663 检验科微生物室生物安全 个人 防护 要求 12764 检验科急诊化验室生物安全个人防护 要求 12865 检验科临检组生物安全 个人防护 要求 12966 检验科高压灭菌器使用管理 制度 130实验室安全管 理制度1. 禁止非工

6、作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。2. 禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品。未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。3. 实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。4. 实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有接地要求的仪器必须按规定接地。5. 各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备应由专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和

7、剧毒、易燃、易爆、放射性等危险物品必须分类、分柜存放，专人管理。注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。6. 每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无隐患后方可离去。节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。7. 电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。8. 实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。定期检查消防器材是否合格。9. 贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。10. 作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。11. 实验室要把安全知识

8、、安全制度、操作规程等列为培训的内容之一，新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育培训，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，具有危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。12. 实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和（或）科主任。造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫科等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。13. 对于一贯遵纪守法，保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者、发现重大事

9、故隐患、积极采取措施补救，排除险情，转危为安者、发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。实验室 安全 准则1 工作人员和实验室安全的一般要求1.1 吸烟实验室工作区内绝对禁止吸烟。*点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；*香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物的途径。1.2 食物、饮料及其它实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手口”接触可能的其它物质。实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。专用存放食物的冰箱应放置在允许进食、喝水的休息区内。1.3 化妆品实验工作区内禁止使用化妆品进行化妆，但允许并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。1.4 眼睛和面部的防护处理腐蚀性或毒性

10、物质时，须使用安全镜、面罩或其它保护眼睛和面部的防护用品。工作人员在实验室的危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。使用、处理能够通过粘膜和皮肤感染的试剂，或有可能发生试剂溅溢的情况时，必须佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。1.5 服装和个人防护装备除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。所有人员在实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。当工作中有危险物喷溅到身上的可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。有时还需要佩戴其它防护装备如：手套、护目镜、披肩或面罩等。采血员和其他需要接触病员的工作人员，在接触病员时需穿实验服或工作服。个人防护服装应定期更换以保

11、持清洁，遇被危险物品严重污染，则应立即更换。盛放被污染的实验服和工作服，应用合适的、有标识并能防渗的包装。清洗时应用足够高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。不得在实验室内设值班床，严禁在实验室内住宿。1.6 鞋在工作区内，应穿舒适、防滑、并能保护整个脚面的鞋。在有可能发生液体溅溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体，所以最好穿皮革或其它防渗漏的合成材料的鞋。1.7 头发和饰物留长发的工作人员应将头发盘在脑后，以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落入工作区。头发不得垂肩，应与离心机等正在运转的器械保持一定距离。可用一次性发套保护头发。不得佩戴有可能被

12、卷入机器或可垂入传染性物质的饰物。1.8 胡须蓄有胡须的男性工作人员必须遵守上项（1.7）的规定。1.9 洗手实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及在进食或吸烟前都应该洗手。接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。1.10 眼睛冲洗任何使用酸、苛性碱或腐蚀剂的地方应设有冲洗眼睛的设施。冲洗设施可以是一种固定装置或是一种较简单的通过软管与水源相接的喷啉型装置。每周都应对这些装置进行功能检查，以排出管内的存水。也可用便携式眼睛冲洗设备。这些设备应合理设计和严格检测，以确保内容物品的生物学和化学上的纯净。1.11 急救淋浴在使用苛性碱及腐蚀性化学品的地方，应设有急救淋浴装置，

13、并定期做性能检查。急救淋浴设备的数量可根据实验室的复杂程度和规模来确定。要尽可能提供舒适的水温。如地面排水管离急救淋浴较近，应保持排水管的泄水弯管经常充满水，在很少使用的排水管里可加入少量矿物油，并应对这些装置定期冲洗。1.12 呼吸防护在没有有效的硬件控制的实验室或实验室不能有效地控制危险因素时，应向工作人员提供合适的呼吸防护器具，以防止吸入被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染的空气。这些防护器具包括：防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器以及自给式呼吸器。提供的呼吸防护器具必须是根据现有标准专门设计的，对某些特殊危害应能提供足够保护的。需要使用呼吸防护器具的工作岗位，必须建立书面的呼吸

14、系统保护规定。该规定应包括危险标准的评定方法；呼吸器具的选择、使用、维修和保管；并向使用者提供训练和指导以及医学评定和监护。只有佩戴呼吸器具后仍能正常呼吸的人员，才能使用与他们接受指导和训练一致的、合格的呼吸器具。未受培训及体质上不适合使用呼吸器的人员，不能在需要呼吸保护的岗位上工作。在需要呼吸保护的工作岗位上的工作人员不应蓄有胡须。下列情况应使用正压、自给式呼吸器：*有害气体的性质不明；*氧气含量低于 19.5；*存在有不易察觉的有害气体；*吸入的污染气体会立即对生命和健康造成威胁；*紧急处理危险物质的事故时。在有可能需要做复苏治疗的地方，应准备一次性口对口式复苏包或其它相关的通气装置。1.

15、13 用口移液所有实验室操作禁止用口液移，应使用助吸器具。1.14 锐利物品谨慎处理针头、解剖刀、和碎玻璃等锐利物品。使用后的针具不要折断、弯曲、破损、重复使用或用手重装在针管上。一次性注射器上的针头用后不要取下。锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内，在完全装满之前就应及时丢弃。1.15 隔离措施接触患者时，实验室工作人员应遵守医院的隔离措施。1.16 工作环境1.16.1“清洁”区和“ 非清洁”区根据实验室的具体工作情况由主任选择并确定“清洁”和“ 非清洁 ”工作区，在清洁区和非清洁区之间设“缓冲室”。被指定为“ 清洁 ”的区域，则应努力保持清洁，如采取预防措施，防止电话、视频显示器终端、键

16、盘、门柄及其它经常被手或手上的手套触摸的物品的污染，要求工作人员在触摸设备（如计算机键盘及电话的保护罩等）前取下手套，制定仪器设备和工作面的常规消毒和清洁制度和对严重污染的紧急处理措施办法。被指定为“非清洁” 的区域，允许戴手套接触所有物品（如电话、门柄、计算机终端和其它物品） ，所有这些物品的表面都认为是不清洁的。未戴手套的人员如果使用该区域内的电话、计算机终端或其它设备，应该戴上手套，或在使用后立即彻底洗手。为避免使用电话时的“手脸”接触，最好采用扬声器电话。“清洁”和“非清洁 ”区都应保持整洁。实验台至少应每天清洁一次，如有必要可以多次清洗，用新鲜配制的 1:10 的次氯酸钠稀释液或合适

17、的含氯消毒剂清洗。在处理溅溢的样品或严重污染的工作面时，应戴上手套和其它个人防护装备、使用相应合适的清洁剂清除所有的溅溢物。1.16.2 设备冰箱、冷冻柜、水浴和离心机应该定期清洗和消毒（时间由实验室主任来决定） ，在发生严重污染后应立即进行清洗和消毒。进行清洗、消毒时要戴上手套，穿上工作服或其它合适的防护服。1.16.3 外衣外衣（实验服、工作服、和围裙）应悬挂在远离散热器、蒸汽管道、供暖装置、以及有明火的地方，不要挂在压缩气瓶或灭火器上，也不要挂在门的玻璃隔板上，妨碍视线。 “清洁”的和“非清洁”的个人防护服要分开存放。1.16.4 垃圾处理每天至少清理垃圾一次。1.16.5 装饰不得在电

18、灯、灯座或仪器上进行装饰，更不要使用电子装饰物、蜡烛、圣诞树等有引起火灾危险的装饰品。1.16.6 个人物品实验工作区不得存放个人物品，如钱包、外套、皮靴、咖啡杯、运动服、预包装的食品和药品等。1.16.7 用后的废弃物品实验工作区内的用后废弃物品存量不要太大。具危险性的液体如酸或碱性液体应放在视平线下。较大的废弃物容器应靠近地面存放，在用喷洒消防设备的地方，与天花板的距离应保持 90 厘米以上，在不用喷洒的地方应与天花板保持 50 厘米以上的间距。1.16.8 出口通路实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置、或设备。安全门必须保持畅通，不得堵塞。防火门前不能堆物，以确保

19、失火时能够自动关闭。注意：无论任何时间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。1.17 玻璃器具操作玻璃器具时应遵循下述安全规则：*不使用破裂或有缺口的玻璃器具。*不要用猛力取下玻璃试管上的塞子，粘紧的试管可用刀切开分离。*接触过传染性物的玻璃器具，清洗之前，应先行消毒。*破裂的玻璃器具和玻璃碎片应丢弃在有专门标记的、单独的、不易刺破的容器里。*高热操作玻璃器具时应戴隔热手套。*每次换班前，用 1:10 的次氯酸钠稀释液或其它合适的消毒剂对洗刷玻璃器具的区域进行表面消毒。*破碎的玻璃器具只能使用机械装置处理。1.18 离心机1.18.1 气溶胶离心过程中应控制气溶

20、胶的产生在最低水平。1.18.2 操作离心机只有在盖好盖板后，才能启动。1.18.3 污染装标本（血、尿、痰）或易燃液体的离心管，只能在管塞密封后方可离心。1.18.4 传染性物品所有能够产生气溶胶进行播散的生物制品或标本，都应使用密封的离心管，并在盖紧的离心头或转头中进行。1.18.5 清洗用 1:10 次氯酸钠稀释液或其它合适的消毒液常规清洗离心机。1.18.6 平衡离心时应保持合适的平衡，以保证离心的顺利进行。风险评估及控 制程序1.实验室应建立并维持风险评估和风险控制程序，以持续进行危险识别、风险评估和实施必要地控制措施。实验室需要考虑的内容包括：1.1 当实验室活动涉及致病性生物因子

21、时，实验室应进行生物风险评估。风险评估应考虑（但不限于）下列内容：1.1.1 生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量-效应1.1.2 使用时，实验室本身或相关实验室已发生的事故分析1.1.3 实验室常规活动和非常规活动重大风险（不限于生物因素） ，包括所有进入工作场所的人员和可能涉及的人员的活动1.1.4 设施、设备等相关风险1.1.5 人员相关风险，如身体状况、能力、可能影响工作的压力等1.1.6 意外事件、事故带来的风险1.1.7 被无用和恶意适用的风险1.1.8 风险度范围、性质和时限性1.1.9 危险发生的概率评估1.1.10 可能产生

22、的危害及后果分析1.1.11 确定可接受的风险1.1.12 适用时，消除、减少或控制风险的管理措施和技术措施，及采取措施后残余风险或新带来风险的评估1.1.13 适用时，运行经验和所采取的风险控制措施的适应程度评估1.1.14 适用时，应急措施及预期效果评估1.1.15 适用时，为确定设施设备要求、识别培训需求、开展运行控制提供的输入信息1.1.16 适用时降低风险和控制危害锁需资料、资源（包括外部资源）的评估1.1.17 对风险、需求、资源、可行性、适用性等的综合评估1.2 应事先对所有拟从事活动的风险进行评估，包括对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害等的风险进行评估1.3 风险评估应有具有经验的专业人员（不限于本机构内部的人员）进行1.4 应记录风险评估过程，风险评估报告应注明评估时间、审编人员和所依据的法规、标准、研究报告、权威资料、数据等。1.5 应定期进行风险评估或对风险评估报告复审，评估的周期应根据实验室活动和风险特征而确定。1.6 开展新的实验室活动或欲改变经评估过的实验室活动（包括相关设施、设备、人员、活动范围、管理等） ，应事先或重新进行风险评估。