主动脉夹层的诊断和治疗.doc

1、主动脉夹层的诊断和治疗【关键词】主动脉夹层；外科手术；治疗；综述 【中图分类号】R543.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0504-01 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是在主动脉中膜层已有病变的基础上，由于主动脉管腔内压力升高使主动脉内膜和中膜之间急剧撕裂，血液经由破裂口进入主动脉中膜，使主动脉横向和纵向分离，发生顺行、逆行或者双向性的夹层分离，从而造成主动脉真腔与假腔分离的一种病理改变。AD起病急骤，进展快，病情凶险，临床表现各异，容易漏诊、误诊，据国外报道年发病率约为1020人/百 人口， 发于5070 ，发病率 为2 1 5 1

2、1-3 。在国 主动脉夹层 的发病率， 国 年 主动脉夹层约3 。 治疗者的Stanford B AD 者，48h内 约36%一50%， 2 内 约60%一70%，l年 率高 80%一90%。 文 AD诊断和治疗情进行综述。 一行病 易 currency112“疗中的国ADfifl （international registry of aortic dissection，IRAD）据AD 者中68%为 性， 年”发病，17-59 的27%，60-74 的40%，于76 的33%4。AD发病 的病理、生理 为主动脉病变，主动脉中层的变性 ， 力、 异， 内膜破裂、 血、 成血 撕 中层， 而 成

3、夹层 破裂57。 的病是高血压， 者血动力改变 主动脉 力和 的 发生变 ， 血管的力和 ， 血管内膜容易撕裂而 成动脉夹层。AD者中约70%90% 病， 的易 有Marfan综 、Ehler-Danlos综 、Noonan综 、Turner综 和 性主动脉、主动脉 、 ，血管诊疗和 外科手术 性是 病8。主动脉 是 AD的 险9。 AD的分 AD有种分 ， 据病变发生的 以 累 的范围 Stanford A ， 所有累 升主动脉的夹层，无论起 ；B ，所有不累 升主动脉的夹层，夹层累左锁骨动脉下动脉 口以远的降主动脉（相当于DeBakeyI1I ）DeBakey分 AD是起始于升主动脉， 累

4、 主动脉弓 主动脉弓以下腹主动脉； AD仅局限于升主动脉；病变起 于左锁骨下动脉远 的胸降主动脉而 累 腹主动脉者称A，累 腹主动脉者称B。 据发病 间分类急性期（发病14 天以内）；亚急性期（发病1460 天）；慢性期（发病60 天以后）。 三AD的主临床表现 3.1 症状AD的症状主为疼痛，急性AD中90%以上有突发持续性胸背 痛1011。疼痛呈剧烈的撕裂样、刀割样或具有非特 性的表现，有濒 感，除非鸦片类药物不 缓解。疼痛 据破裂口 置以 夹层累 范围有些不同，疼痛 于 胸 累升主动脉，疼痛向颈 放射的累 主动脉弓， 疼痛 于肩胛间区的累 胸降主动脉，疼痛 于腰背 、腹 的累 腹主动脉，

5、疼痛 始于腹 、背 、或上腹 胃区 ， 与急腹症鉴别。突然严 疼痛，又突然消失，或反复发作，提 命性主动脉夹层动脉血 ，”破入胸膜腔或包腔，”导 失血性休克或 命性的包填塞。在夹层剥离的过程中累 分支血管，血管真腔被假腔压迫或分支血管内膜断裂”导 相器的供血障碍。肋间动脉、腰动脉损”引起脊髓缺血，”表现为 分神经元功 障碍、轻瘫或者截瘫。累 主动脉引起主动脉 量反” 现呼吸困难。累 状动脉 口，导 急性肌梗 ，”以掩盖AD的表现，如果进行溶栓治疗将会导 严 后果。腹腔干、 膜上动脉的损”现腹痛、腹 、 、 消 道症状，严 者” 现 功损 、 管 。累 动脉” 现 无 。累 下 动脉” 现下 发

6、 、 、无力、疼痛、 。AD 发展、假腔 后，压迫临器 ”表现 相症状，压迫 管”表现为 进性 下困难，压迫 管”表现为呼吸困难 ，压迫 神经”表现为 ，压迫感神经” 现Homer综 ，压迫上腔脉现上腔脉压迫综 。 3.2 高血压 AD 者中70%90%有高血压。 约1/31/2的AD 者主动脉 区 currency1期 样 ，提A AD累 主动脉 。主动脉 区突然现“期 或有currency1期 ，为诊断AD提供 fi。fl血管 腹 、锁骨下、腹 区突然 现血管 病的诊断具有临床。 锁骨下动脉累”导上 的血压不 。无动脉或颈动脉累”导 ”瘫、失 梗 表现。50%的A AD 者急性胸痛有无脉。

7、 肋间动脉、腰动脉累”引起脊髓缺血，” 现为分神经元功 障碍、轻瘫或者截瘫12。 AD的诊断 4.1 AD起病急骤，进展快，病情凶险，临床表现各异，容易漏诊、误诊， 据病 、症状、 AD 者，相 的 ，快 诊断。不仅 AD分 ， 解AD 破口、远 破口 置、；主动脉弓 累情；无动脉、颈 动脉、锁骨下动脉累情；主动脉 累情；有无包液、胸腔液；内 动脉累情； 动脉累情 。 4.2 胸 X片 胸 X片，”在床进行，A AD中80%-90%胸 X片是” 纵 ，特异性不高。 4.3 图 约15%AD 者 图 现缺血性ST-T改变13 ，提累 状动脉。 4.4 （echocardiography）包 经胸

8、 （transthoracic echocardiography，TTE）和经 道 （transoesophaeal echocardioraphv TEE）。一 表，TTE和TEE 诊断AD 感性和特异性 高14。TTE和TEE AD的真假腔，内膜片， 血动力情，特别是主动脉 反情，鉴别有无包液， AD分 。TEE是一 快 、 、 、无的诊断 ， 为血管外科提供有的 ， AD是一 易行成功率高的诊断 术。 4.5 CT血管造 （computed tomography angiogra-phy，CTA） CTA 主动脉夹层的 感性和特异性为100%，”以AD 主动脉 ， 裂口的 置 、，远 破

9、口 置、 、；主动脉弓 累情；无动脉、颈 动脉、锁骨下动脉累情；主动脉 累情；有无包液、胸腔液；内 动脉累情； 动脉累情 。为 治疗提供 据，是 有的 。已 主动脉造 的 。成为诊断AD快、 、 的诊断 。 4.6 血管造 （magneticresonance angiogra-phy ， MRA） MRA AD诊断 感性和特异性高 98%，无 造 剂，” AD的真假腔、内膜片，分支血管累情，扫描主动脉 的 ，缺点是 间长，不适 病 有幽闭恐惧症的 者， 不作为诊断AD的首 。 4.7 主动脉造 主动脉造 （ANGIO/DSA）曾是诊断AD的金标 ， TEE、MRI、CTA 无测 术的发展，非

10、侵入性诊断 已 主动脉造 的 。4.8 生 测指标 急性AD 者血液中肌凝 链浓升高和D2-聚升高，”以作为AD诊断的有补充。 五AD的治疗 AD治疗分为内科药物保守治疗、外科手术治疗、腔内介入治疗以 “”手术 。无论外科手术治疗 是介入治疗，内科药物治疗是基础，”降低围手术期 率 发症发生率。 据AD的类 以 发症情择具治疗措施。 5.1内科药物治疗 药物治疗的是降低左室喷射 率和外 动脉压，有的稳 和终止夹层的 续分离，使疼痛减轻、症状缓解15。此求抑 “和 currency1阻力血管的药物配伍使。使阻滞剂，率控在60次/min 。钙离子通道拮抗剂同 有降压和负性肌力作，临床 越越。AD

11、者如有高血压的必 降压，血压者降压是有益的。有 表，夹层动脉瘤迟发破裂在血压控不良的 者中 ，几乎是血压控良 者的10倍，充分阐 极终生降压治疗的 性。硝普钠既”以 currency1动脉阻力血管减轻 后负荷，又 ”以currency1脉容量血管和，减轻 负荷，是治疗AD首的降压药物。使动脉“压持在90100mmHg。必 联利 剂控血压，” 血管紧currency1拮抗剂控血压。AD 者镇痛、镇治疗非 ，” 吗啡或留置脉镇痛泵。充分镇痛、镇治疗有利于更 的控率血压。为进一步诊治赢 预防AD破裂 发症。 于无 发症的Stanford B 夹层，内科药物治疗”降低早期病 率，不亚于外科治疗。此，内

12、科药物治疗既”成为无 发症的Stanford B 夹层的独立治疗 ，是 外科手术或腔内治疗的Stanford A 夹层和有 发症的Stanford B 夹层在急性期的 期基础治疗， 是长期预防再发的治疗手。预防再发” 过渡为长期口服药物控血压。 5.2 AD腔内介入治疗 Nienaber 于1999 年 经皮覆膜血管内支架植入术治疗 B AD 者获 成功， 该手术的基 理是以覆膜支架封堵夹层内膜撕裂口，阻断异血， currency1真腔，压假腔 促使假腔内血栓 成。此后，介入器械和 术的不断完善，该 越越广，覆膜血管支架置入为B AD 者的治疗 一条微而有的途 ，该手术具有、 血 、恢复快，安

13、currency1性高、 发症发生率低 优点。介入 已成为治疗 Stanford BAD，特别是手术高 者的首 。AD腔内介入治疗 主包 种16。一是主动脉 窗术，在分 真假腔的内膜上造孔，降低假腔压力，使真腔内压力 ，改善分支供血。主适于主动脉夹层内 或下 缺血的 者。是经皮植入覆膜支架腔内 绝术，又被称为主动脉腔内修复术。手术中将覆膜支架置入 动脉真腔内， 夹层发的破口进行封堵，使假腔内的血被有阻断， 发 成血栓；假腔内压力同步降低，使主动脉发生 currency1或破裂的概率降低；同 由于真腔被 ，分支血管的灌注”以 的改善，从而使夹层变 稳 。腔内修复术分为单纯覆膜支架植入术、“ 窗”

14、覆膜支架植入术、带分支覆膜支架植入术、“烟囱”支架植入术 。 认为覆膜支架治疗AD的适 证包 以下几点（1）夹层破裂；（2）夹层濒临破裂，夹层 年 1cm以上或于5cm ；（3）联 药物控血压、率、镇痛、镇治疗血压仍控不佳者；（4）联 药物控血压、率、镇痛、镇治疗胸背 剧烈痛仍无 有控的；（5）真腔 ，腹腔内或/和下 血管分支缺血17。（6） 有一侧 动脉和骼动脉的 ”以使输送 通过。 5.2.1 介入手术 覆膜支架置入手术 的择，各 点不完currency1一 。 点是，急性期AD主动脉内膜 严 ，此 行覆膜支架置入术有” 造成内膜撕裂， 发A 夹层或者 发更为严 的夹层破裂。 的经是通过联

15、 药物控血压、率、镇痛、镇，病情稳者，”择亚急性期行覆膜支架置入术；如果AD已经破裂或濒临破裂、 血管内 血管缺血严 的，或 有截瘫的， 快行覆膜支架置入术。 于主动脉夹层破裂，失血性休克 者， 急诊行支架置入术，封闭夹层破口，控 血同 极抗休克治疗18。 于急性AD截瘫 者 急诊行覆膜支架置入术，术后 行脊液引， 皮 ，适当提升血压，提高脊髓灌注压，改善脊髓供血。术后5天下 肌力 始恢复。 于 血管、内血管严 缺血的， 急诊行覆膜支架置入术，术中造 极 理累的 血管、内 血管，改善缺血症状， 生命。 5.2.2 支架 号的择一 认为，覆膜支架 于夹层 主动脉 的5-10%。一 认为，覆膜支架

16、于夹层 主动脉 的5-10%。术中 左侧 动脉或 动脉，将带 导管送入升主动脉，进行左 主动脉造 ， 测量AD 主动脉， 裂口的 置 、， 裂口与 锁骨下动脉、左颈 动脉 离， 别主动脉真假腔 置关 以此作为择支架的标 。 5.2.3 区不 的 理 覆膜支架置入手术为 果，求完currency1封闭 破口，求病变 必 具 一 的“ 区” 19-20。 AD 区15 mm ， 的主动脉弓解 ， 高压、高 血，覆膜支架稳性 ，容易 现支架 、 内漏21。为 的果，适当的 量长 区22。 于 发破口 左锁骨下动脉 口 离于1.5cm的情，如currency1动脉优“，造 Willis完，覆膜支架”覆盖左锁骨下动脉。理论上覆盖左锁骨下动脉 口有” 引起缺血性 发症， 情下”通过Willis由 侧currency1动脉、由同侧的fi内动脉，胸肩fl动脉动脉 的 而 有缺血表现。如currency1动脉左优“或Willis不完，覆盖左锁骨下动脉口引起缺血性 发症险 高，此种情下”行“”手术，在腔内介入治疗 ，行动脉 左动脉人血管手术，再行覆膜支架置入手术23-24；或者 “烟囱” 术25-26，介入术中经左 动脉在