子宫剖宫产部位瘢痕妊娠超声诊断的临床意义.doc

1、子宫剖宫产部位瘢痕妊娠超声诊断的临床意义 摘 要 目的：探讨彩色多普勒超声检查在子宫剖宫产部位瘢痕妊娠诊断和治疗中的价值。方法： 117 例患者分成孕囊型（ 72 例，其中 4 例行病灶切除术， 68 例未行病灶切除术）和混合回声型（ 45 例，其中 11 例行病灶切除术， 34例未行病灶切除术），她们的病史、临床诊治情况、结局及超声声像图进行回顾性分析。结果：经校正 2 检验， 行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型高于孕囊型，有明显的统计学意义。结论：彩色多普勒超声检查在剖宫产部位瘢痕妊娠早期诊断、治疗及随访观察中具有重 要意义。 关键词 彩色多普勒超声 异位妊娠 剖宫产瘢痕 中图分类号：

2、 R714.21； R445.1 文献标识码： A 文章编号： 1006-1533（ 2015） 11-0035-04 ABSTRACT Objective： To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Methods： Based on the ultrasonogram of 117 cases of patients， they could be divided into a gestation

3、al sac type with 72 cases， in which 4 cases were treated by local resection and 68 cases were not， and a mixed echo type with 45 cases， in which 11 cases underwent local resection and 34 cases did not） and their medical history， clinical management， follow up result and sonographic characteristics w

4、ere retrospectively analyzed. Results： The number of cases receiving cesarean section scar resection was more in the mixed echo type than in the gestational sac type. The result showed a highly statistically significance by using an adjusted formula for chi-square test. Conclusion： Color Doppler ult

5、rasound is of benefit to guiding the early diagnosis， treatment and following-up of cesarean scar pregnancy. KEY WORDS color Doppler ultrasound； ectopic pregnancy； caesarean section scar 子宫剖宫产部位瘢痕妊娠（ caesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠囊种植于原剖宫产术后子宫前壁肌层切口瘢痕上的一种少见而危险的异位妊娠 1。由于其临床表现缺乏特异性，如诊断不及时，可导致子宫破裂或难以控

6、制的大出血，甚至危及生命，所以越来越受到重视。本文汇总了我院 CSP患者 的超声影像学及临床资料，旨在探讨彩色多普勒超声检查对 CSP 早期诊断的临床意义。 资料与方法 临床资料 回顾性分析我院 2008 年 1 月至 2015 年 1 月经手术病理和（或）临床证实的 CSP 病例 117 例，患者年龄 22 46 岁，平均年龄 34 岁。既往有 1 次剖宫产史 99 例， 2 次 17 例， 3次 1 例。此次妊娠距离末次剖宫产手术时间 7 个月 21 年，平均 5.6 年。人工流产史 0 6 次。 仪器与方法 使用 PHILIPS HD11、 ESAOTE、 GE 730 PRO 等型彩超

7、仪，阴道超声频率 5 7.5 MHz， 腹部超声频率 3.5 MHz。常规行经阴道（或部分病例联合经腹部）彩色多普勒超声检查。检查部位包括子宫、子宫前壁下段剖宫产术后瘢痕区、双附件、盆腔等，重点观察妊娠病灶着床的部位及其大小、血供情况、与原剖宫产术后切口瘢痕的关系、与宫腔和宫颈的关系，及其外侧缘距离子宫浆膜面的距离。随访患者的临床处理、诊疗结局及病理结果，并与超声图像进行对比分析。 超声诊断分型 我们的病例中根据超声图像特点分为 2 种类型。孕囊型（图 1）：子宫增大，宫腔内无孕囊，子宫前壁峡部切口瘢痕处见孕囊回声，与肌层分界不清，宫颈内口 闭合，彩色多普勒超声显示孕囊周边见少量或丰富血流信号

8、。混合回声型（图 2）：子宫前壁峡部切口瘢痕处见中等、中低回声或回声紊乱区，与周边肌层分界不清， 彩色多普勒超声常显示其内部及周边血流丰富。 统计学方法 应用 SPSS 18.0 统计软件，采用校正 2 检验， P0.05为差异有统计学意义。 结果 临床表现 患者停经时间 38 d 15 周，平均 51.2 d。其中， 60 例有停经后少量不规则阴道流血， 5 例有停经后大量阴道流血，7 例出现停经后腹痛和 /或腹胀， 7 例有不规则阴道流血伴腹痛和 /或腹胀， 38 例无明显临床症状超声检查发现为 CSP。27 例为外院误诊为宫内妊娠行人流或药流术，术后发现残留或术后持续阴道流血来我院就诊发

9、现为 CSP，或外院诊断为CSP 经治疗后患者血 b-HCG 持续上升来我院就诊。入院检查 117 例患者血 b-HCG 平均水平 39 647 mIU/ml。 超声影像学检查 117 例中孕囊型 72 例（ 61.5%），孕囊直径 4 52 mm，平均 20.6 mm， 40 例见胚芽， 29 例见原始心血管搏动，孕囊外侧缘距离子宫浆膜面平均距离 2.5 mm；混合回声型 45 例（ 38.5%），病灶 直径 13.3 73.6 mm，平均 38 mm，病灶外侧缘距离子宫浆膜面平均距离 1.0 mm。彩色多普勒超声提示孕囊或混合回声病灶周围及病灶内部见少量或丰富血流信号，脉冲多普勒常呈低阻型

10、频谱。 117 例中超声明确诊断 115例（ 98.3%），初诊误诊 2 例（ 1.7%）。误诊病例均为混合回声型，初诊误诊为宫内妊娠流产、肌瘤变性，术后病理证实为 CSP。 治疗 117 例中， 15 例行腹腔镜或开腹瘢痕部位妊娠病灶切除术及子宫修补术， 102 例未行瘢痕部位病灶切除术。后者中61 例（孕囊型 40 例，混合回声型 21 例）行甲 氨蝶呤（ MTX）治疗联合超声监护下清宫术； 7 例（均为孕囊型）行米非司酮和米索前列醇药流联合超声监护下清宫术治疗； 26 例（孕囊型 20 例，混合回声型 6 例）直接行超声监护下清宫术治疗； 6 例（孕囊型 1 例，混合回声型 5 例）仅予

11、 MTX 治疗；2 例（均为混合回声型）外院人流后来我院就诊，外院具体治疗不详，入院检查患者血 b-HCG 水平低于 100 mIU/ml，我院予随访观察。 从治疗方式总计， 102 例（孕囊型 68 例，混合回声型34 例）未行瘢痕部位病灶切除术的病例中孕囊型所占比例明显高于混合回声型， 15 例（孕囊型 4 例，混 合回声型 11 例）行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型所占比例明显高于孕囊型。从超声分型方面总计，所有 72 例孕囊型病例中未行瘢痕部位病灶切除术的病例共 68 例（ 68/72， 94.4%），行瘢痕部位病灶切除术的病例共 4 例（ 4/72， 5.6%）；所有45 例混

12、合回声型病例中未行瘢痕部位病灶切除术的病例共34 例（ 34/45， 75.6%），行瘢痕部位病灶切除术的病例共 11例（ 11/45， 24.4%）。经校正 2 检验，行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型高于孕囊型（ P0.05），有明显的统计学意义。 结果 治疗后随访患者血 b-HCG 3 90 d 降至正常。 117 例治疗过程中出血超过 50 ml 的共 31 例（孕囊型 16 例，混合回声型 15 例）。其中 50 ml出血 100 ml 共 18 例，包括孕囊型 9 例（均未行病灶切除术），混合回声型 9 例（ 5 例行病灶切除术， 4 例未行病灶切除术）； 100 ml出血 5

13、00 ml 共 11例，其中孕囊型 7 例（ 4 例行病灶切除术， 3 例未行病灶切除术），混合回声型 4 例（均行病灶切除术）；出血超过 500 ml共 2 例，均为混合回声型（均行病灶切除术）。彩色多普勒提示此 31 例中血供丰富病例共 30 例。 讨论 CSP 的病因 CSP 的病因迄今尚未阐明， 多数学者认同受精卵通过既往子宫手术损伤（如剖宫产及刮宫术等其他子宫手术）形成的微小裂隙入侵子宫肌层导致瘢痕处种植的机制。 Jurkovic等 2认为剖宫产次数可能会增加随后发生 CSP 的风险， Lee等 1也认为剖宫产次数越多，剖宫产切口瘢痕部位越容易愈合不良，使 CSP 的发生率会增加，他

14、们报道的 7 例 CSP 患者，既往剖宫产次数均大于 2 次。而 Rotas 等 3认为既往剖宫产的次数与 CSP 的发生无相关性，并非剖宫产的次数越多越容易发生 CSP。 我们的病例中既往有 1 次剖宫产史 99 例（ 84.6%）， 2 次 17 例（ 14.5%）， 3 次 1 例（ 0.9%），与 Rotas等的观点相一致。 临床表现 大部分 CSP 患者停经后有少量阴道流血，少数患者一开始就有大量阴道流血，单独下腹痛的患者少。我们的病例中60 例（ 51.3%）患者因停经后少量不规则阴道流血发现为CSP， 5 例（ 4.3%）患者因阴道大量流血发现为 CSP， 7 例（ 6.0%）患

15、者因停经后腹痛和 /或腹胀发现为 CSP。 38 例（ 32.5%）患者无明显临床症状，超声发现 CSP 入院，这与Ash 等 4的报道相一 致，他们的资料显示 37%的 CSP 无明显临床症状， Rotas 等 3也认为超过 30%的 CSP 患者无明显临床症状。 诊断标准 目前，国内外报道的病例大部分以 Godin 等 5提出的超声标准为诊断标准：宫腔和宫颈管内无孕囊；孕囊位于子宫前壁峡部；孕囊与膀胱之间正常肌层组织有缺陷或消失。有研究者在此标准的基础上做了进一步补充研究 6-7，他们认为 CSP 孕卵着床后有两种生长方式，一种是孕卵种植在瘢痕处，但不断向宫腔发展，此种类型 CSP 宫腔内

16、可以看到孕囊及成活胚芽，但有部分妊娠组织位于切口瘢痕处， 容易形成植入胎盘；另一种类型孕卵种植在瘢痕处后不断向宫壁发展，被称作肌层内妊娠，在妊娠早期就发生流产、出血甚至子宫破裂穿孔，因此 Vial 等 7提出 CSP 的超声诊断标准，强调矢状切面扫查孕囊和膀胱之间子宫前壁肌层是否缺乏连续性。 Jurkovic 等 2提出彩色多普勒超声可以检测出种植在瘢痕部位的滋养层周围血供，认为其是 CSP 的重要声像学特征之一。 与腹部超声相比，阴道超声能更清楚的显示出妊娠病灶与剖宫产切口瘢痕部位的关系，可以早期、准确地做出诊断。Rotas 等 3总结既往发表在杂志上的 CSP 病例后认 为，阴道超声检查是

17、诊断 CSP 最主要的方法，其诊断的敏感性达到84.6%，我们的病例中超声确诊 115 例，敏感性达到 98.3%。 鉴别诊断 CSP 虽然有特异的声像图特征，但仍容易与一些疾病相混淆，需要与其鉴别的疾病包括宫颈妊娠、难免流产、滋养细胞疾病等。宫颈妊娠时子宫体正常大小，宫颈明显膨大，内口闭合，孕囊着床于子宫颈管内，与子宫下段切口瘢痕有一定距离。难免流产引起的孕囊下移到子宫下段切口疤痕处时，子宫体增大与妊娠月份相符合或略小于妊娠月份，孕囊变形，孕囊与子宫前壁肌层分界清晰，前壁肌层连续完整，孕 囊周边及内部均难测及血流信号。我们的病例中有 2 例混合回声型病例，初诊误诊为宫内妊娠流产、肌瘤变性，术

18、后病理证实为 CSP。误诊原因可能为患者入院时血 -HCG 水平较低，加之患者平素无常规体格检查，对自身有无子宫肌瘤不能确定，增加了鉴别诊断的困难。对于滋养细胞疾病而言，患者血 -HCG 通常会异常增高，超声声像图显示为以无回声或低回声为主的囊实性包块，彩色多普勒超声可见其内充满血流信号，当病灶处形成病理性动静脉瘘时，血流信号显示异常丰富，呈五彩镶嵌状。对于疑难病例，三维超声和磁共振可以帮助诊断和鉴别 3， 8。 治疗 我们的病例中 61 例（ 52.1%）行 MTX 治疗联合超声监护下清宫术，只有 15 例（ 12.8%）行腹腔镜或开腹瘢痕部位妊娠病灶切除术。结果显示，对于 CSP 患者我院

19、在治疗方面以 MTX联合超声监护下清宫术治疗常见，这与一些研究者的观点相一致 9-10， Jiang等 9认为只有将 CSP的肿块去除，患者血 b-HCG 才会迅速下降。治疗方面结合超声图像分型统计，行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型病例高于孕囊型，这可能与混合回声型病灶内部及周边血供一般较孕囊型丰富，治疗过程中容易引起出血增多，增加 了腹腔镜或开腹手术的可能性有关。目前 CSP 没有统一和确切的治疗方案，大部分研究者倾向于根据患者病情、包块大小、血供情况及临床医师诊疗经验等采用个体化治疗方法。 CSP 具有相对特征性的声像图表现，经阴道超声检查能早期、准确地诊断 CSP，确定病灶大小及血

20、供情况，对临床诊治该病及随访观察治疗效果具有重要意义。 参考文献 Lee JH， Kim SH， Cho SH， et al. Laparoscopic surgery of ectopic gestational sac implanted in the cesarean section scarJ. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2008， 18（ 5）： 479-482. Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First-trimester diagnosis and management of pre

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