中国结算上海分公司发行人业务部业务申请表格.DOC

1、第 1 页 共 59 页 中国结算上海分公司 发行人业务部 业务申请表 格 目 录 1. 证券登记表 . 3 2. 证券登记表 (适用于公司债券及 ABS 等固定收益类产品 ) . 5 3. 证券登 记表 (未登记股份上市公司专用 ) . 6 4. 证券变更登记表 . 8 5. 证券登记申请表 (暂未登记证券 ) . 10 6. 送股（转增股本）登记申请表 (未股改 公司专 用 ) . 12 7. 送股（转增股本）登记申请表 . 13 8. 委托发放现金红利申请表 (已股改公司专用 ). 14 9. 红利退款申请表 . 15 10. 上海 B 股现金红利查询补领表 . 16 11. 委托发放现

2、金红利申请表 . 17 12. 股权分置改革支付股份对价登记申请表 . 19 13. 股权分置改革支付现金对价申请表 . 20 14. 委托代理可转债券兑付、兑息确认表 . 21 15. 委托代理债券赎回申请表 . 22 16. 股权分置改革涉及的原非流通股东持股变更登记申请表 . 23 17. 未确权股份暂不登记申请 . 24 18. 关于协助办理股份质押登记、司法冻结的申请和承诺 . 25 19. 超额配售股份登记表 . 30 第 2 页 共 59 页 20. 关于超额配售股份登记申请 . 31 21. 退款申请书 . 32 22. 上市公司股权激励业务股票期权变更登记表 . 33 23.

3、 上市公司股权激励业务股票期权登记表 . 35 24. 老股转让印花税申报表 . 37 25. 股权激励计划业务 承诺函 . 38 26. 股票期权激励对象自主行权扣税方案 . 40 27. 上市公司实施股权激励计划股票期权自主行权业务申请表 . 42 28. 证券发行人查询申请书 . 44 29. 授权委托书 . 47 30. ETF 专用账户报备表 . 48 31. 认购 ETF 组合证券申请表 . 49 32. 认购 ETF 组合证券过户申请书 . 50 33. 关于国有股转持的情况说明 . 51 34. 委托代理债券兑付、兑息确认表 . 52 35. 委托代理权证行权申请表 . 53

4、36. 债券回售申请表 . 54 37. 关于回售专用账户的说明 . 55 38. 关于通过电子化业务系统申报债券存续期相关业务的承诺 . 56 39. 公司债券（含资产支持证券） 自行兑息 /兑付 /赎回申请 . 57 40. 公司债券（含资产支持证券） 证券发行人查询申请书 . 58 41. 政策性金融债委托代理债券兑付、兑息确认表 . 59 中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-07-2017/E 第 3 页 共 59 页 证券 登记表 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 ： 根据中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则及贵我双方已签订的证券登记及服务协议，本公司法定代表人 授权本公

5、司 至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司 依据上海证券交易所向贵公司发送的本公司证券数据、主承销商通过上海证券交易所申购平台提供的本公司网下配售结果数据以及本公司送达的公司证券总数、持有人名册、相关申请材料（详见附件）办理证券登记。 由于发行前 股份持有人 暂未开设证券账户等原因，本公司在此次登记中申请将相应股份登记在名称为 ， 证券账号为 的 证券账户中。 本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本 公司负责解决并承担全部责任。 证券代码： 证券简称： 证券类别 证券数量 数据送达方式及文件

6、名 合计 备注 数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元” 附件： 1、 4、 2、 5、 3、 6、 发行人或托管机构（盖章）： 法定代表人或授 权代表人（签章）： 联系电话 /传真： 年 月 日 （以下由登记公司填写） 接单人： 复核人： 年 月 日 中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-07-2017/E 第 4 页 共 59 页 （登记表反面） 发行人承诺 1、 本公司已对提交 贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任； 2、 本公司申报 登记的 证券（不存在 /存在）

7、冻结和质押的情况 ,且本公司申报 材料与工商登记等有权机构的登记 信息一致 ； 3、 本 公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容， 请 贵公司将余股登记在主承销协议 和承销团协议约定的承销商 名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任； 4、 本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况，以本证券登记表内容为准； 5、 本公司承诺： 发行前股东持有的证券未在中国结算及其分支机构办理过 股份登记手续 。 发行前股东持有的证券 曾 在中国结算及其分支机构办理过登记， 且 （ 1）已办理完毕退出登记手续； （ 2）发行后仍保有境外上市股份并已完成告知义务。 6、 本公司

8、 证券 登记申报前因历史遗留问题所造成 的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。 授权代表签字： 公司盖章： 年 月 日中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-42-2017/B 第 5 页 共 59 页 证券 登记表 (适用于公司债券及 ABS等固定收益类产品 ) 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 ： 根据中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则及贵我双方已签订的证券登记及服务协议，本公司法定代表人 授权 至贵公司办理债券登记事宜，包括对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据上海证券交易所向贵公司发送的本公司证券 数据、本公司及本公司授权的 承销机构通过

9、上海证券交易所 发送的本公司证券数据以及本公司送达的公司债券总数、持有人名册、相关申请材料（详见附件）办理债券登记。表格 内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况， 按 以 下方式处理：若上海证券交易所发送本公司证券数据的，以上海证券交易所的数据为准；若上海证券交易所未发送本公司证券数据的，以 本 证 券登记表内容为准 。 本公司 已对提交贵公司的 债 券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相 应的法律责任 。 本公司 申报登记的债券不存在冻结、质押及持有人不明的情况， 登记申报前因历史遗留问

10、题所造成的任何法律纠纷 与贵公司无关。 证券代码： 证券简称： 证券类别 证券数量 数据送达方式及文件名 合计 备注 数量单位：元 附件： 1、 4、 2、 5、 3、 6、 发行人或托管机构（盖章） ： 法定代表人或授权代表人（签章）： 联系电话 /传真： 年 月 日 （以下由中国结算上海分公司填写） 接单人： 复核人： 年 月 日 中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-01-2014/B 第 6 页 共 59 页 证券登记 表 （ 未登记股份 上市公司专用） 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 ： 根据中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则及贵我双方已签订的证券登记及服务协议，本公司

11、法定代表人 授权本公司 至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附件）办理证券登记。 本公司 证券总数 有 证券数量 因 原因暂无法办理登记手续 ,本公司将在上述暂未登记证券持有人提出申 请后，按贵公司要求申请办理相应 证券 的登记手续。 本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。 证券代码： 证券简称： 证券类别 证券数量 其中申请登记证券数量 数据送达方式及文件名 合计 备注 数量单位：股票为“股”、基金、

12、权证为“份”、债券为“元” 附件： 1、 4、 2、 5、 3、 6、 发行人或托管机构（盖章）： 法定代表人或授权代表人（签章）： 联系电话 /传真： 年 月 日 （以下由登记公司填写） 接单人： 复核人： 年 月 日 中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-01-2014/B 第 7 页 共 59 页 （登记表反面） 发行人承诺 1、 本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任； 2、 申报 登记的 证券（不存在 /存在） 冻结和质押的情况； 3、 我公司已知悉主承销协议和承销团

13、协议的全部内容，要求贵公司将余股登记在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任； 4、 本证券登记表内 容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况，以本证券登记表内容为准； 5、 本公司 证券 登记申报前因历史遗留问题所造成 的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。 授权代表签字： 公司盖章： 年 月 日中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-02-2017/C 第 8 页 共 59 页 证券变更登记表 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 ： 根据中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则及贵我双方已签订的证券登记及服务协议，本公司法定代表人 授权

14、本公司 至贵公司办理证券变更登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据上海证券交易所向贵公司发送的本公司证券数据以及本公司送达的公司证券总数、持有人名册、相关申请材料（详见附件）办理证券变更登记。 本公司保证所提供的证券变更登记申请材料真实、准确、完整， 并承诺因证券变更登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。 证券代码： 证券简称： 证券类别 变更前数量 变更数量 变更后数量 数据送达方式及文件名 合计 备注 数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元” 附件： 1、 4、 2、 5、 3、 6、 发行人或托管机构（盖章）

15、： 法定代表人或授权代表人（签章）： 联系电话 /传真： 年 月 日 （以下由登记公司填写） 接单人： 复核人： 年 月 日 中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-02-2017/C 第 9 页 共 59 页 （变更登记表反面） 发行人承诺 1、 本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任； 2、 申报 登记的 证券（不存在 /存在） 冻结和质押的情况 ,且本公司申报 材料与工商登记等有权机构的登记 信息一致 ； 3、 本 公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容， 请 贵公司将

16、余股登记在主承销协议 和承销团协议约定的 承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责 任； 4、 本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况，以本证券登记表内容为准； 5、 本公司 证券 登记申报前因历史遗留问题所造成 的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。 授权代表签字： 公司盖章： 年 月 日中国结算沪 -YW-FXYW-SQB-11-2014/B 第 10 页 共 59 页 证券登记申请表 （ 暂未登记证券 ） 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 : 本公司 /本基金托管人办理证券登记情况如下表 ： (股票单位 :股 /基金单位 :份 ) 证券代码 证券名称 证券类别 本次登记前未登记证券数量 本次登记情况 剩余未登记证券数量 登记数量 户数 (户 ) 现申请贵公司协助将 股份登记 至相应 的证券账户中（附公司盖章的证券登记持有人名册清单）。本公司保证所提供的证券登记数据完整、真实、准确、合法，由此引起的法律责任由本公司 /基金托管人承担。 指定联络人（签字）： 股份公司 /基金托管人 （盖章） 年 月 日 以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写 : 接单： 复核： 部门负责人 : 201 年 月 日