儿科学液体疗法-课件.ppt

1、小儿体液平衡特点与液体疗法 吴福玲,小儿体液平衡特点与液体疗法,一、小儿体液平衡的特点二、水、电解质和酸碱平衡紊乱三、液体疗法时常用溶液四、液体疗法,下一节,Liquid treatment,characteristic of the body fluid balances,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量与分布 （二）体液的组成 （三）水的交换,4,小儿体液平衡的特点,体液平衡的四个方面：每天液体出入量平衡组成体液的主要物质平衡酸碱平衡分布在各区的体液之间的渗透压平衡,（一） 体液总量与分布,小儿特点：1,“多”：按体重计算，小儿体液量相对较成人多 年龄愈小，体液总量愈多！2,“大”

2、：在体液组成上，间质液随年龄变化大。 年龄愈小，间质液愈多！细胞外液(L)=0.239体重（kg）+0.325,不同年龄的体液分布（占体重的）, 体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 体液总量 78 70 65 5560 “多” 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 间质液 37 25 20 1015 “大” 血 浆 6 5 5 5,返回,（二） 体液的组成,除新生儿外，小儿体液组分与成人相似（图） 细胞内液 K+、Na+、Ca +、 Mg+、蛋白、Cl- 、HCO3 和 HPO4=细胞外液 Na+、K+、 Ca + 、 Mg2+、Cl-、HCO3 和蛋

3、白新生儿出生34天内： 血钾、氯、磷、乳酸根偏高； K 5 7 mmol/L Cl- 104112mmol/L 血钙、HCO3偏低,体液的组成,间 质 液 血浆 细胞内液 细胞外液 下一页,KNa+、Mg+HPO4,Na+K+Cl-HCO3-,（三） 水的代谢,1，婴儿每日需水量：120160 ml/kg每增加3岁需水量减20ml/kg 每日需水量与热量消耗成正比， 热量消耗愈多，需水量愈多！年龄愈小，每日需水量愈多！（按体重计算） 1岁小儿：能量110kcal/kg/d; 水150ml/kg/d 成人 ：能量 40kcal/kg/d; 水3045ml/kg/d,水的代谢,2，每日失水量：12

4、0160 ml/kg 1）不显性失水（肺、皮肤) 45ml/100kcal 2）皮肤显性出汗 20ml/100kcal 3）消化道失水 5ml/100kcal 4）肾脏排尿 80ml/100kcal 总计150ml,下一节,1) 不显性失水,指皮肤、呼吸道的不显性蒸发（排水）小儿特点： a强制：不受体内水分的影响，取决环境温度和 湿度； b,量大：按体重计，小儿较成人多2倍,1) 不显性失水,影响因素： a,新生儿成熟度：胎龄越小，不显性失水越多； b,呼吸增快：可使肺失水增加45倍； c,体温每升高1，不显性失水增加12ml/kg/d； d,环境温度增高，不显性失水增加34倍； e,体力活动

5、可使不显性失水增加30； f,光疗、暖箱可使不显性失水增加40190。不显性失水主要丢失水份，故可补充白开水。,返回,2） 皮肤显性出汗,一般为20 ml/100kcal过热环境（夏天、保温过度）出汗增加34倍；汗液为低渗液（含少量Na. K. Cl），应补充适量钠盐。,返回,3） 消化道失水,一般为 8ml/100kcal.正常人每日分泌消化液约占 血浆量的12倍; 细胞外液的2/3; 体重的510；正常情况下，绝大部分在肠道重吸收，由粪便排出很少。严重腹泻、肠瘘.,返回,4) 肾脏排尿,一般为 5080 ml/100kcal.肾脏调节功能随年龄增长逐渐成熟。年龄愈小，其调节功能愈差。（1）

6、浓缩功能（保水）： 新生儿、婴幼儿较差，约为成人的1/2; 婴儿能使尿浓缩到 700mmol/L(尿比重1.020) 排出1mmol溶质带出水12ml 成人能使尿浓缩到1400mmol/L(尿比重1.035) 排出1mmol溶质带出水0.7ml,4) 肾脏排尿,（2）稀释功能（排水）： 小儿稀释功能相对浓缩功能成熟。 但新生儿肾小球滤过率低、排水速度慢，供水过急， 易致水肿。 正常成人能使尿液稀释到50100mmol/L(比重1.003).（3）排钠、保钠能力差： 尤其早产儿。易发生高钠血症、低钠血症。,返回,小儿水代谢的特点,水的需要量大水的交换量大、交换率快 婴儿水的交换量约为其细胞外液量

7、的1/2; 而成人仅为1/7. 婴幼儿水的交换率较成人快34倍， 故小儿对缺水的耐受性较成人差， 比成人更易发生脱水。体液调节功能不成熟,返回,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水 Dehydration（二）低钾血症 Hypokalcemia（三）代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis（四）代谢性碱中毒（自学）（五）呼吸性酸中毒（自学）（六）呼吸性碱中毒（自学）,（一） 脱 水 Dehydration,脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。除丧失水分外，尚有电解质的丢失。,下一节,脱 水 程 度,轻 度mild 中 度 moderate 重

8、度severe 失水量 30 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） (35%) (510%) （10%以上） 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼 窝 稍凹陷 泪正常 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛 前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿200ml/d; 无尿失水，血Na 失水 失水失钠 体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明

9、显 特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图） 脱 水 征 一般 严重 较轻 （失水量相同） 周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现 障 碍 症状严重 严重者亦出现 神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热 症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血 口渴感 一般 不明显 烦渴多饮 常见病 呕吐、腹泻 营养不良伴腹泻 病程短的腹泻伴高热 发生率 4080 2050 10 （返回 ） ,等渗性脱水体液变化（图）,返回,低渗性脱水体液变化（图）,返回,返回,返回,高渗性脱水体液变化（图）,返回,返回,(二) 低钾血症：Hypokalcemia,定义（definition）：血清钾低于 3.5 mmo

10、l/L. 正常血清钾：3.55.0 mmol/L病因(Pathogenesis) ： 1，钾摄入不足； 2，钾丢失过多：1）消化道失钾过多； 2）肾脏排钾过多； 3）其他：烧伤、透析 3，钾异常分布：碱中毒、周期性麻痹等。,33,补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：脱水纠正前不出现低钾：,补液后易出现低钾：,(二) 低钾血症 Hypokalcemia,临床表现： Clinical Manifestation 1，神经肌肉兴奋性降低： 精神萎靡不振 骨骼肌

11、张力下降， 肌无力,腱反射减弱或消失，严重 者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 2，心血管：心肌收缩力降低，出现早搏、心律失常；心肌退性行变，心音低钝；心电图出现u波、T波倒置等。 3，肾功能减退：低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿。,35,(二) 低钾血症 Hypokalcemia,治 疗（Treatment） 1.去除病因2.补充钾盐量：轻度：3-4mmol/kg/d, 225300mg/kgd（ KCI）,(10%KCI毫升数为 2.25-3ml/kg.d) 重度:4-6mmol/kg, 300450mg/kgd, (10%KCI 3-4.5ml/

12、kg.d) KCI1mmol=75mg轻症患者可口服补钾,返回,36,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3% ）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,（三） 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,病因（Pathogenesis) ：1，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘻、 肾小管酸中毒等。 2，酸性物质产生过多或排出障碍： 进食少，热卡不足，肠吸 收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织

13、缺氧无氧酵解增多大量 乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积 3，酸性物质摄入过多：长期服用氯 化钙、水杨酸中毒。,38,分度,根据CO2-CP 或 血浆HCO3- 分为3度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,临床表现： Clinical Manifestation 轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。 中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等； 须注意：新生儿及小

14、婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。,40,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,治 疗： Treatment 1，去除病因 2，补充碱性物质：PH7.3 1）无条件检测血气，可暂按提高血浆HCO3- 5mmol/L计算 给5%SB 5ml/kg或1.4% SB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L 2)（18-测得的CO2-CP 值） mmol/L0.6体重（kg)=所需碱性液mmol数。 3） 5%SB ml数=（-BE）0.5体重（kg) 首次补给1/2(宁酸勿碱) 注：5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol (5%SB ml数= （18-测得的CO2-CP 值

15、） 体重（kg),返回,三、液体疗法时常用溶液,（一）非电解质液（二）电解质液（三）混合溶液（四）口服补液盐溶液,返回,42,(一）溶液的渗透压osmotic pressure,渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L,凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L为低渗溶液。张力(tonicity)：正常血浆的张力为1张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液（isotonicity ），高于血浆渗透压者为高张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低张(hypotonicity)。,（二）非电解质液,1， 5 % GS 2，

16、10 % GS 体内代谢 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,返回,44,（三）电解质液：0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液（等张）； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；10 氯化纳为高张液（11张）（ 10 氯化纳的浓度是NS的11倍）。 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒(5% SB 3.6张,1.4%SB溶液为等张)； 5% SB的浓度是1.4%SB的3.6倍）。10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症（10 氯化钾 8.9张）,（四） 混合溶液,把各种等张液按不同比例配制成混

17、合液， 可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。 等张液以任何比例混合后仍然是等张液,常用混合液组成成分, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 ,返回,47,例子 100ml

18、3:2:1的配制,1，计算出每份的量： 100ml/(3+2+1)=17ml/份2，按比例计算出各种成分的量：NS 217=34ml; 1.4SB 117=17; 5%或10%GS 317=51ml;3，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。4，把各种成分的量相加就完成了配制。,48,（四） 口服补液盐溶液（ORS）(Oral Rehydration Salts),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方

19、中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),ORS (Oral Rehydration Salts)WHO配方： 氯 化 钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸 钾 1.5g（氯化钾） 葡 萄 糖 20g 加水至1000ml (2/3张）,四、 液体疗法(fluid therapy),液体疗法的基本原则 1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 病史、体检、实验室检查等。 2，

20、充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案 “三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要） “三定”（定量、定性、定速度） 4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、 见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多 5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,返回,婴幼儿腹泻的 液体疗法,婴幼儿腹泻的液体疗法,（一）口服补液： 原理 配方 适应症 相对禁忌症 补液方法 （二）静脉补液：累积损失 定量 继续损失 定性 生理需要 定速度 纠酸、补钾、补钙与鎂,（二） 静脉补液,第一个24小时补液方案： 1,累计损失： 定量 定性 定速度 纠酸 补钾/补钙 2,继续损失： 3,生理需要

21、：,下一节,1，累积损失的补充(812h),累积损失量（deficit）是指发病后已经损失的水和电解质的总量。1) 定量（补多少？）：根据脱水程度确定补液量 轻度： 3050 ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg2) 定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力 低渗脱水： 2/3张 等渗脱水： 1/2张 高渗脱水： 1/31/5张,累积损失的补充（812h）,3） 定速度（补多快？） 先快后慢 (1)扩容：重度脱水伴循环障碍者。 2：1等张液 20ml/kg(总量300ml) 于3060分钟内快速静脉推入或滴入 注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！ * (2

22、) 补充剩余累积损失量： 扣除扩容量（不扣张力），将剩余液 体于812内补完。 810 ml/kg/h,累积损失的补充（812h）,4) 纠正酸中毒：轻、中度酸中毒一般无须另行纠正，重度酸中毒需另补碱 去除病因 补充碱性物质：PH7.3 无条件检测血气，可暂按提高血浆HCO3- 5mmol/L计算 给5%SB 5ml/kg或1.4% SB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L （22-测得的CO2-CP 值） mmol/L0.6体重（kg)=所需碱性液mmol数。 5%SB ml数=（-BE）0.5体重（kg) 首次补给1/2 注：5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol (5%SB

23、ml数= （22-测得的CO2-CP 值） 体重（kg),累积损失的补充（812h）,补钾：轻度34mmol/L(200300mg/Kg.d) 重度46mmol/L(300450mg/Kg.d) 原则：1）见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）； 2）KCl静滴浓度68h; 4）补钾疗程一般46天，重者大10余天 方法： 轻度：10KCl溶液口服。 重度：静脉补钾，或同时口服补钾,累积损失的补充（812h）,补钙、补镁： 补液过程中出现惊厥时 补钙10%葡萄糖酸钙510ml 稀释后，缓慢静脉注射 补镁补钙无效时，应考虑低镁 25硫酸镁0.10.2ml/Kg.次 深部肌肉注射,返回,2，继续损失的补充 ongoing loses,定量： “丢多少，补多少” 1，根据大便次数及大便量估计， 一般按每日1040ml/Kg (30ml/Kg)计算 2，根据脱水恢复情况重新评估。定性： 1/31/2张含钠液 呕吐剧烈者，丢钾较多 补钾定速度：5ml/Kg.h 一般与生理需要一起，在累积损失补完后， 在1216h内均匀补入。 轻症或无呕吐者，可口服补液,