检验科考核标准.doc

1、检验科考核标准考核项目 考核内容 分值检查方法 扣分扣分原因1、医技质量 组织管理要求科室有以科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查 1 次，自查有记录10 抽质控小组人员介绍质量自查情况，并 对自查出来 的问题及时解决，见登记记录，每月 1 次， 对查明 的问题未能及时纠正一起扣 5 分，无记录扣 10 分一组织管理2、征求意见每月至少一次下科室征求意见，满足临床试验项目 的 检查与需求，要求有征求意见登记本。5 抽查登记本，征求临床医师意 见有记录，缺一次扣 5 分；在有条件情况下未能满足临床需求一次扣 2 分1、检验报告时间及审核1、检验科 24 小时开放全部 检验项目，2、急

2、诊检查临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目2 小时出报告。一般检查在 24 小时内出报告 （含双 休日）3、检验报告格式规范，严格执行审核制度。10 1、不能提供 24 小时急诊检验 服务，不得分； 检验报告时间 不符合要求，每项扣 0.5 分。2、未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目 1个工作日出报告，微生物常规项目4 个工作日）出具报告，每份扣 0.5 分；报告格式不规范，每份扣 0.2 分；3、检验报告单未 经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣 0.5 分。抽当天检验报 告单 10 张，询问当天现场患者 3 人，一次未做到扣 2 分2 检查报告 内容与

3、书写要求规范。按要求申请检查项 目，做到 结果准确、 不得有误，检查者签字正规5 抽出院病案 3 份，听临床医 师意见，没有按照医师 申请项目多查或少查一项扣 3 分；报告不准确扣 2 分；无签字一处扣 1 分3 室内 质量管理所有检验项目均应有室内质控或比对试验，所有的 检验项目和一起均应标准操作程序 10 查看室内质控登记本，一次记录 不完整扣 2 分，查看工作人员操作一人次未按照检验项目和仪器标准操作程序操作扣 5 分二质量要求4 环境与 设备要在符合检验的环境下，在设备 的正常运行状态下 开展工作5 查看设备运行记录本，一次记录 不完整扣 2 分；查 看设备运行情况，不符合要求扣 2

4、分5 检验项目、设备、试剂及校准品检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3 检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、 试剂三 证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。6 委托服务 临床检验项目满足临床需要， 对本院临 2 委托服务不符合要求，扣 2 分；床诊疗临时需要，而不能提供的特殊 检验项目，可委托其他医院提供服 务或多院联合开展服务，但应签署医院之 间的委托服务协议，有质量保证条款。成立质量与安全管理小组质量与安全管理小组，制定质 量与安全管理计划和质量控制指标，开展 质量管理工作。所有 POCT 项目均应开展室内质控和院内

5、比对实验，并参加室 间质评10 无管理小组，扣 1 分；未制定管理 计划和质量控制指标，扣 1 分；无 POCT 项目室内质控和室间质评记录，每少一 项扣 0.5 分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣 0.5 分。 POCT 项目应未开展院内比对扣 0.5 分1 实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，1、有实验室安全管理制度和流程。2、实验室根据工作人员的不同性 质，按照行业规范，进行充分的个人防 护。 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 、3、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监 控各种消毒用品的有效性。4、实验室化学危险品

6、管理、废弃物、废水的处置符合要求。15 1、 无制度和流程，或无安全 记录，扣 2 分。未开展安全培训，扣2 分2、实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，扣 2 分；警示标识不符合要求、或无职业 暴露处置登记及随访记录 ，扣 0.5分。3、无消毒记录，扣 2 分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣1 分。4、无化学危险品管理制度或未落 实、 实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，扣 2 分；记录不完善，扣 1 分。2 标本和报 告单保管不得丢失标本，各类标本接收、检查结果有登记， 并按 时、 （一般为次日）无误发送到住院科室5 核对标本与登记是否相符，下 临床科室听取意见，送 结果时

7、 要有双签名，出现一起丢失标本或者 检查结果发错扣 5 分2 差错及 事故做到大、小差错有登记， 大差错要及时上报医务部， 并协助医务部妥善 处理，杜绝医疗事故的发生5 查差错登记本，未能及时登记 一次扣 3 分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣 5 分；大差错造成不 良后果或医疗事故不得分三医疗安全3 危急值 管理出现危急值及时与临床取得联系，并有记录5 查危急值管理本，出现一次与 临床联系不及时扣 5 ，分无记录扣 2 分。 （可倒扣分）其它内容临时或指定性任务临时或指定性任务要按时、保 质、保量的完成10 临时或指定性任务若不能按时、保 质、保量的完成，每人次扣 10分功能科、影像科室医

8、疗质量考核评分标准评分项目 考核内容 分值评分标准 扣分扣分原因 得分医疗质量组织与管理1、科内有主任、质控员组成的质控小组 （不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规 章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对 存在问题有改进 措施和意见。2、科室有必要的紧急意外抢救 药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。10 1、考核检查方法提问质控小组 成员 2 人： 介绍质量自 查情况；查质控手册、科主任手册； 无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 无记录每本手册扣 2 分。2、科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣

9、0.5 分；无与 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣 0.5 分。1、管理制度2、技术操作规范3、质量控制1、建立健全各项管理制度及本 岗位职责。2、有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。3、采用多种形式，开展图像质量评价活动。10 1、无管理制度不得分；员工不知 晓本岗位职责，扣 1 分；2、无书面检查操作规程、常规,每项扣 2 分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣 2 分。3、未开展，扣 3 分，无评价结果与改进措施扣 2 分仪器使用、保养工作仪器、设备清洁无灰尘，室内禁止吸烟，进超声、CT 诊断、 检查室应换鞋或穿鞋套。 按要求做好仪器使用、维护和保养，设备维护保养记录完整

10、规范，指定专人负责。10 仪器表面有灰尘、室内有人吸烟，未换鞋或未穿鞋套进超声、CT 诊断室 发现一次扣 1 分；设备维护保养记录不完整不及时，无专人负责的扣 2 分/台。查记录， 无记录不得分， 记录不全每 次扣 1 分，疑难病例分析与读片制度每月至少召开一次疑难病例分析与读片会（诊断不确定的、与临床诊断或表 现不符的、科室每月要进行讨论并有记录）。10 未定期召开疑难病例分析与读片会，扣 10 分。 缺记录扣 5分。重点病例随访与反馈制度有重点病例随访制度及反馈制度并落实。 10 无重点病例随访制度扣 10 分，未落 实扣 5 分， 疑难病例必须到临床追踪随访，无随访记录 扣 5 分， 无

11、反馈扣 3 分。 （每月至少随访两例病人，并有记录 ）医 疗 规 章 制 度影像设备定期检测、制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，并落实。,4 无相关制度，不得分。未定期检测扣 2 分放射安全管理等相关制度医疗安全制度1、严格执行查对制度和医疗工作 请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理，杜绝医疗事故的发生。2、每月有受检者和工作人员防 护措施。10 1、查差错登记本， 如差错未登记或未上 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣 4 分， 不配合医

12、务科处 理医疗纠纷一起扣 4 分。 小差错每起 扣分，大差错、医疗事故每起扣分。2、无受检者防护措施，扣 2 分；无工作人员防护措施，扣2 分。医疗沟通工作 主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。6 查记录资料和到临床科室核实， 无资 料不得分,工作不到位扣 1 分/次。检查资料管理 各种检查均有登记，资料（申请单 、报告单、登记本， 图片等）保管（存）完好，便于查询。5 查登记本， 无登记不得分， 登记不全扣 1 分， 资料丢失每份扣 1 分。报 告 单 质 量、及时性医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。5 出具报告医师资质、报告时间 、报告流程

13、不符合要求，每份扣 0.2 分；未执行审核制度，每份扣 0.2 分。 现场抽查 CT、 大型 X 光检查者 5 例，检验、心 电图、 B 超常 规检查者各 2 例， （或根据反馈/投诉意 见） ，以上检查项目，发现一例超时 报告结果的扣 1 分。业务学习 三基”考试、考核达 标；参加医院及科室的 业务学习，每月 1 次。10 查签到本和学习记录。“三基 ”不达标扣 5 分；不参加另行处理；业务学习少 1 次扣 2 分，缺记录扣 2 分（查看培训资料及医院考试成绩）。临时或指定性任务临时或指定性任务要按时、保 质、保量的完成10 临时或指定性任务若不能按时、保 质、保量的完成，每人次扣 10 分

14、中药房考核标准检查项目检查内容 分值评分标准 扣分扣分原因每月定期召开科务会，成立科室 质控小组，开展科室 质量自 查，针 对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各 种登记记录 。6 未召开科务会扣 2 分，未成立科室质控小组扣 2 分，未进行科室质量自 查扣 2 分，无问题整改措施扣 2 分。各种 登记记录不全，每项扣 1 分制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，每月开展1 次业务学习，不断提高专业 技术水平.。4 无培训制度和培训计划，不得分； 查科室会议记录、个人培训记录，未开展，不得分。少一次扣 1 分科室管 理加强与临床科室的沟通联系， 每月征求临床意 见一次，改进服务。2

15、 查上月记录， 未征求临床意见 不得分。药品供应满足临床合理需要。制定有突 发事件 的药事应急管理的预案。2 未制订预案不得分，预案不完整每 项扣 1 分，药品供应无故不能满足临床需要扣 2 分建立中药饮片采购制度，采购 程序符合相关规定，供 应商资质齐全并对其定期评估9 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采 购制度不完善，扣 5 分；评估记录不完整，扣 2 分药品必须先入后出， 未办理入 库手续的药房不 得发放药品使用（特殊情况除外）。2 现场抽查，不符规定不得分。药品管理药库药品、药房贵重特殊药品 账物相符 2 现场抽查，账物不符合不得分。1、

16、煎药室工作制度和相关设备 的标准化操作程序完善， 严 格煎药的质量控制、监测工作 2、煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。3、煎药室应当定期消毒。煎 药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。4、煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮 时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。20 1、无工作制度和相关设备的标 准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 3 分）2、布局不合

17、理，扣 1 分；流程不合理，扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 0.5 分。未定期消毒、无清洁规程或无每日清 洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每 项扣 1 分。无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 1 分。近效期药品登记按要求进行登记、 警示、 处理。 过期、 变质药 品必须单独存放于不合格药品库 房（专柜）。5 查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣 2 分。合格药品区 域内存放不合格药品不得分。质量控 制 严禁公药私借， 医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科 室（或部门负责人）

18、同意不得私自调换药品。2 查记录，外借药品未及时完清 结算手续扣 借药当事人 2 分，造成损失的照价赔偿。 未经许可私自外借、调换药品、发现一例 扣 5 分。窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及 时签字（章） 2 发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字 每项扣 1 分。1、药品分类管理，定点存放，先进先出，随 时养护， 严格按照规定条件贮存。2、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。3、建立中药饮片处方调剂制度和操作 规范， 严格处方的审 核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以内5 1、查现场，未按规定存放，每

19、项扣 1 分2、中药饮片有变质、霉变、生虫、串 药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣 1 分；无 药品养护记录扣 2 分。养护记录不完整，扣 1 分。3、无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处 方扣 0.5 分（最多扣 2 分）；重量误差不符合要求，每 剂扣 0.5 分（最多扣 2 分）。严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 2 现场抽查 10 种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈药房人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣 0.5 分。积极使用小包装中药饮片。 5 小包装中药饮片少于 300 种，不得分； 临床未使用，扣 2

20、 分。中药饮片验收管理制度健全并落实到位， 记录完整。 5 制度不完善，扣 2 分；记录不完整，扣 2 分。 （查阅中药饮片验收管理制度及上月进货质量验收记录或入库清单）1、药师参与药物治疗，促进安全与合理用药。2、建立处方点评制度，对不合格处方专册登 记表。 对每月对归档处方进行 评价，形成处方评 价报告。次月 10 日前交药剂科、医教科10 1、无中药咨询窗口或工作台，扣 1 分；无咨询记录，扣 1 分。2、无处方点评制度扣 2 分。查上月记录，未开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，不得分；未 登记不合格处方扣 1 分，评价内容不完善，扣 2

21、分；评价结果未公布，扣 1 分。中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度完善并实施。4 无中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分。每季度召开药事管理委员会会议 3 查会议记录，未召开或无会议记录 不得分 门诊临时或指定性任务临时或指定性任务要按时、保 质、保量的完成 10 临时或指定性任务若不能按时、保 质、保量的完成，每人次扣 10 分西药房考核标准检查项目检查内容 分值评分标准 扣分扣分原因每月定期召开科务会，成立科室 质控小组，开展科室 质量自 查，针 对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各 种登

22、记记录 。6 未召开科务会扣 2 分，未成立科室质控小组扣 2 分，未进行科室质量自 查扣 2 分，无问题整改措施扣 2 分。各种 登记记录不全，每项扣 1 分医师处方签名或签章式样应留样备案，医 师在处方和用药 医嘱中的签字或签章与留样一致。2 未分别在医疗管理、药学部门 留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣 0.2 分。抽查处方 10 张。有存放于急诊科、病房急救室（ 车）、手 术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、 补充流程，并落 实。3 无制度和流程，不得分；未落实 ，每科扣 1 分。查阅相关资料，并抽查 3 个科室（含手 术室）。

23、每月开展业务学 1 次，不断提高 专业技术水平，有 记录 3 查科室会议记录、个人培训记录 ，未开展，不得分，不完善扣 2 分。有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定， 对退药进 行有效管理，确保质量并有记录。3 无退药相关规定，不得分；退药 无记录，扣 1 分。1、药事管理组织下设抗菌药物管理小 组，人 员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理 应用培训及考核。2、将临床科室抗菌药物合理用 药情况纳入医疗质量管理考核指 标，实行奖惩管理。3、制定抗菌药物临床应用和管理 实施细则、抗菌 药物分级 管理制度，并检查落实情况。10 1、组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，扣2 分；未

24、开展培训和考核，扣 2 分（每年 2 次）。2、未纳入考核指标，扣 2 分。3、无相关制度，扣 2 分；制度不完善，扣 1 分；处方不符合要求，每张扣 1 分。加强与临床科室的沟通联系，每月征求 临床意见 1 次，改 进 服务。 2 查上月记录， 未征求临床意见 不得分。科室管 理医院抗菌药物采购目录向卫生、中医 药管理部门备案， 药学部 门按照目录进行采购。有特殊感染患者治 疗需使用本院采购 目录以外抗菌药物，可以启动临时采 购程序。2 无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣 1 分；未按照目录进行采购，每种扣 0.5 分药品供应满足临床合理需要。制定有突 发

25、事件的药事应急管理的预案。2 未制订预案不得分，预案不完整每 项扣 1 分，药品供应无故不能满足临床需要扣 2 分有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由 药学部 门统一采购供应。列入“ 药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。2 查阅相关资料（如供应商资质档案、 药品入库清单等），无药品采购供应管理制度与流程或供 应商资质不全，不得分；无固定的供应 商，或未由 药学部门统一采购供应，扣 0.5 分；药 品储备不符合要求，扣 0.5 分药品管理门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%， 类切口（手 术时间2 小时）预防性抗菌药物使用率30%。5 月底无统计

26、数据不得分，每缺一 项扣 2 分.制定相应的麻醉药品、精神药 品、放射性 药品、医用毒性药品等“特殊管理药品” 管理制度，安全设施到位。 麻醉药品、第一、二类精神药品的管理符合规定， 记录 完整。 处方合格率达到规 定标准。10 1 无管理制度，扣,2 分；制度不完善，每项扣 1 分；安全设施不到位，每处扣 1 分； “麻、精 ”药品未实行三级管理和“五专” 管理，扣 1 分。 麻醉、精一 ”药品处方合格率低 于 100%不得分。 “精二”处方合格率未达 95%不得分。普通处方合格率低于 95%，每 下降 1 个百分点，扣 1 分。1、有药品效期管理相关制度与 处理流程，近效期 药品登记 按要

27、求进行登记、 警示、 处理。过期、 变质药品必须单独存放于不合格药品库 房（专柜）；2、有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示 标志。药品名称、外观或外包装相似的 药品分开放置，并作明确 标 示。5 1、无药品效期管理相关制度与 处理流程，扣 1 分；查记录，未按规定登记、警示扣 2 分，登记、警示不完整每项扣 2 分。合格药品区 域内存放不合格药品不得分。无控制措施和 记录，扣 2 分；记录不完整，扣 1 分；2、无高危药品目录，扣 2 分；无统一警示标志，扣1 分；药品名称、外观或外包装相似的 药品未分开放置或未作明确标示，扣 1 分 。质量控 制 严禁公药私借， 医院公务用药

28、按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科 室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。2 查记录，外借药品未及时完清 结算手续扣 借药当事人 2 分，造成损失的照价赔偿。 未经许可私自外借、调换药品、发现一例 扣 5 分。按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。每月对归档西药处方和病 历进行点评， 对不合理处方进 行干预，对不合格处方专册登记 并发布结果， 。每月对处方进行评价，形成处方评 价报告。次月 5 日前交药剂科、医教科。10 无制度，扣 2 分；组织不健全、责任不明确，扣 1分；无处方点评实施细则和执行记

29、录，扣 2 分；未定期进行点评或未发布结果，扣 2 分；未对不合理处方进行干预，扣 2 分。查上月记录。未 登记不合格处方扣 1 分，无处方评价报告 不得分，报告不规范扣 1 分。窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及 时签字（章） 2 发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字 每项扣 1 分。药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。5 查现场，未按规定存放，每项扣 1 分无 药品养护记录扣 2 分。养护记录不完整，扣 1 分。每季度第二个月末完成上季度医院抗菌素类 药物临床应用、围手术期预防用药分析评价2 查上季度分析报告，无分析报 告

30、不得分， 报告不符合要求扣 2 分。坚持每月抽药品库房、药房、病区小药柜药品质量，重点查麻、精药品、近效期药品，发现 问题及时处理。5 查记录，未检查不得分，无抽查记录扣 2 分。制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。 建立有效的药害事件调查、处理程序。3 无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告 记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分。无 药害事件调查、处理程序，扣 1 分。每季度召开药事管理委员会会议 3 查会议记录，未召开或无会议记录 不得分 门诊临时或指 临时或指定性任务要按时、保 质、保量的完成 10 临时或指定性任务若不能按时、保 质、保量的完定性任务 成，每人次扣 10 分