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1 阜阳市大学生医保医疗费用审批表 姓名 性别 年龄 学生证号 医保号码 所在院校、系、班 治疗医院 诊断结论 发票张数 住院日期 年 月 日至 年 月 日 医疗总费用 所在班 级班主任 意见： 签章： 年 月 日 校医保办初审意见： 签章： 年 月 日 市医保中心审核意见 治疗医院 医院等级 年度医保基金已支付金额 本次医疗总费用 不列入医保支付的费用 列入医保支付的费用 其中：门槛费 个人支付费用 医保基金支付费用 医保基金支付金额： 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ） 经办： 复核： 年 月 日 市医保中心主任审批意见： 年 月 日 2 阜阳市大学生医疗保险校外转诊治疗审批表 所在院校： 姓 名 性别 出生年月 所在系、班 医保号码 病情摘要并转向何院治疗： 校医院主治医生签字： 年 月 日 校医保办意见： 签章： 年 月 日 注：本表为参保人员报销医疗费用凭据 3 大学生住院治疗回访情况表 所在院校： 学生备案情况 姓 名 性 别 年 龄 医保号码 入住医院 医院等级 入住科室 床位号 主治医师 电话号码 备案日期 备案人 学校回访情况 回访情况： 回访人： 回访日期： 校医保办签章：
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