生活质量评定量表.doc

1、生活质量测定量表简表生活质量评价量表 SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健 康 调 查 简 表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在 1988 年Stewartse 研 制 的 医 疗 结 局 研 究 量 表( medical outcomes study short from, MOS SF )的基础上，由 美 国 波 士 顿 健 康 研 究 发 展而来。1991 年 浙 江 大 学 医 学 院 社 会 医 学 教 研 室 翻 译 了 中 文 版 的 SF-36。评测内容请阅读每一个问

2、题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐

3、趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5

4、=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期

5、您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

6、21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问

7、题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101 家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102 您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为 100 分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？ 是 否您花了多少时间来填完这份调查表？ （ ）分钟评价员签名： 中文版的

8、MOS SF361 总体来讲，您的健康状况是 非常好 很好 好 一般 差2 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是好多了 好一些 差不多 差一些 差多了3 健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?有很多限制 有点限制 根本没限制(1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等) (2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等) (3)手提日杂用品(如买菜、购物等) (4)上几层楼梯 (5)上一层楼梯 (6)弯腰、曲膝、下蹲 (7)步行 1500 米左右的路程 (8)步行 800 米左右的路程 (9)步行约 100 米的路程 (10)自己洗澡、穿衣

9、4 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?(1)减少了工作或其他活动的时间 有 / 没有(2)本来想要做的事情只能完成一部分 有 / 没有(3)想要做的工作或活动的种类受到限制 有 / 没有(4)完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力) 有 / 没有5 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?(1)减少了工作或其他活动的时间(2)本来想要做的事情只能完成一部分(3)做工作或其它活动不如平时仔细有 / 没有有 / 没有有 / 没有6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家

10、人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?根本没有影响很少有影响有中度影响 有较大影响 有极大影响7.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗? (请打一个钩)根本没有疼痛有很轻微疼痛有轻微疼痛有中度疼痛有严重疼痛有很严重疼痛8.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)?根本没有影响有一点影响有中度影响有较大影响有极大影响您的感觉9以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。(对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案)在过去一个月里(1)您觉得生活充实吗？(2)您是一个精神紧张的人吗？(3)感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？(4)您觉得平静吗?

11、 (5)您精力充沛吗? (6)您的情绪低落吗?(7)您觉得筋疲力尽吗?(8)您是个快乐的人吗?(9)您感觉疲劳吗？(10)您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部

12、分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间总的健康情况10.请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案(1)我好象比别人容易生病(2)我认为我的健康状况在变坏(3)我的健康状况非常好绝对正确绝对正确绝对正确大部分正确大部分正确大部分正确不能肯定不能肯定不能肯定大部分错大部分错大部分错绝对错绝对错绝对错您的批评或建议:关于您：您的性别： 1.男 2.女您今年多大年龄：（ ）岁脑卒中患者生活质量量表表 1 工作和经济状况1 假如在工作，工作满意度 1 2 3 4 5 62 上级及同事对你的工作态度 1 2

13、3 4 5 63 家庭经济状况 1 2 3 4 5 64 别人对你家庭经济状况的认识 1 2 3 4 5 6注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意1 很差 2 比较差 3 差 4 比较好 5 好 6 很好表 2 家务劳动5 做饭 1 2 3 4 5 66 洗衣服 1 2 3 4 5 67 购物 1 2 3 4 5 68 家庭事务管理 1 2 3 4 5 69 照看孩子 1 2 3 4 5 610 使用家庭常用电器设备（如电视机，冰箱）1 2 3 4 5 6注：1 完全不能做 2 需要很多帮助 3 需要比较多的帮助4 需要一些帮助 5 需要少量帮助 6

14、不需要帮助表 3 家庭关系11 与配偶的情感关系 1 2 3 4 5 612 与配偶的性关系 1 2 3 4 5 613 与家庭其他成员的关系 1 2 3 4 5 614 家庭角色的发挥程度 1 2 3 4 5 615 参与家庭事务决策能力 1 2 3 4 5 6注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意表 4 休闲活动及户外活动16 参加户外活动（如散步、使用交通工具）（1）完全不能（2）偶尔少量、很费力、需帮助（ 3）有时、不很 费力、少帮助（4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能 经常（6）独自能、经常17 聊天（1）很累、无力讲话（2）偶尔、精神

15、差、言少（3）有时 、言多、但精神差（4）有时、精神好、言较多（5）常精神比较好、集中（6）思维好、精神好、言多18 参加政治或专业或宗教活动 1 2 3 4 5 619 其余爱好及嗜好（如打牌、下棋、看书）1 2 3 4 5 620 看电视 、上剧院或电影院 1 2 3 4 5 621 跳舞、打拳、练气功 1 2 3 4 5 6注：1 根本不参加 2 偶尔参加、很累 3 偶尔、不很累4 有时、不很累 5 经常不累 6 与别人无异表 5 心理评估22 对健康的担心程度 1 2 3 4 5 623 对未来的担心程度 1 2 3 4 5 6注：1 很担心 2 担心 3 比较担心 4 有点担心 5

16、基本上不担心 6 根本不担心24 心情压抑程度（1）很压抑（2）压抑（3）比较压抑（4）有点压抑（5）基本上不压抑（6）根本不感到压抑25 目前记忆力、计算能力、定向能力、理解能力（1）很差（2）比较差（3）差（4）较好（5）好（6）很好备注：摘自中国脑血管病康复医学杂志1995 年（第 5 卷）第 1 期、第 6 页 何成松等脑卒中患者生活质量量表的编制与试测。幸福度测试*1 当我年龄增长时，我发现事情似乎要比原先想象的好。是否？*2 与我认识的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇。是否？3 现在是我一生中最沉闷的时期。是否？4 回顾以往，我有许多想得到的东西均未得到。是否？5 我的生活原

17、本应该有更好的时光。是否？*6 即使能改变我的过去，我也不愿有所改变。是否？7 我所做的事多数是令人厌烦和单调乏味的。是否？*8 我估计最近能遇到一些有趣而令人愉快的事。是否？*9 我现在做的事和以前一样有意思。是否？10 我感到自己老了，有些累了。是否？*11 回首往事，我相当满足。是否？12 与同龄人相比，我曾作出过更多的愚蠢决定。是否？*13 现在是我一生中最美好的时光。是否？*14 我感到自己确实老了，但我并不为此感到烦恼。是否？*15 与同龄人相比，我的外表更年轻。是否？*16 我已经为一个月甚至一年后该做的事制订了计划。是否？17 与其他人相比，我惨遭的失败次数太多了。是否？*18 我在生活中得到了相当多的我所期望的东西。是否？19 不管人们怎么说，许多普通人是越过越糟，而不是越过越好。是否？*20 我现在和年少时一样幸福。是否？