病案室工作制度.doc

1、医院工作制度行政部分十六、病案室工作制度1、在院长领导下负责病案管理评审工作2、贯彻执行国家卫生部、卫生厅颁发的相关法律、法规、贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任制。3、及时完成病案资料的收集整理、归档、存储、借阅、分类、编码、索引、登记、随访等工作。4、按照河北省住院病历书写质量评估标准执行，对归档病案做出评估，并将结果上报主管院长及病案管理委员会。5、为医疗、教学、科研及满足社会需求提供信息服务。6、负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理，严格掌握新表格的审核，保障医疗工作顺利进行。7、建立病案管理信息网络，开展病案管理的科学研究。8、负责病案管理人员的专业培训，不断提高

2、人员素质和业务水平。9、定期向主管院长及病案管理委员会汇报工作。1、病案管理制度（1）病案室负责全院（门诊、住院）的病案收集、整理和保管工作。根据病案管理规定住院病案必须在患者出院三日内送至病案室，特殊死亡病案在七日内送到。（2）门诊病案在患者每次诊疗活动结束后 24 小时收回至病案室。复诊患者的病案由病案管理人员送至需就诊科室。由分诊护士安排就诊，如患者同时在多个科室就诊时，由各科护士送达后续就诊科室。（3）根据医疗事故处理条例规定，患者有权复印卫生部规定的部分病案资料，住院患者申请复印病区未归档的病案时，必须经科主任同意签字后方可到病案室复印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查阅，复印

3、服务。特殊情况例外。（4）任何人不能将病案带出病案室。 （如发生医疗纠纷，由医务处借出者除外） 。临床教学、科研、公安、司法部门及保险机构需要病案只能按照相关规定出具有效的合法证件后方可在病案室查阅或复印，跨科室查阅病案时需经相关科主任同意签字后方可查阅。（5）为保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，维护医疗秩序、保障医疗安全，同时保证医疗文件的真实性可靠性，病案严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病案资料。（6）根据相关规定住院病案保留三十年，门诊病案保留二十年。2、封存病历程序根据医疗事故处理条例有关规定，在医疗护理服务过程中，发生医疗争议，家属要求封存病历时，值班人员可参照一以下程序执行：

4、（1） 家属或患者本人要求封存病历时，当班医护人员迅速补齐医护相关记录，同时请科主任、护士长到场审查病历及文件，经科主任同意后盖章。（2） 值班人员同病人家属一同到病案室按病案复印相关规定复印病历。（3） 在病案室清点复印件页数并将复印件封存，在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、页数、时间、医患双方签字。（4） 封存件由病案室保存。（5） 值班人员将原始病历带回科内。（6） 非正常上班时间病房值班人员与总值班联系，总值班安排有关人员来院完成病历封存全过程。（7） 医、护人员必须在 6 小时之内据实补充抢救等各种记录，并在紧急封存病历实施之前将各种护理文书整理完毕。医疗医技部

5、分十、病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展四级病例质量监控体系： （1）一级质控小组由科主任、主管病历副主任（主治医师以上职称的医师） 、科护士长组成。负责本科室或本病历质量检查。 （2）二级质控部门由医院行取职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、远行病历存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 （4）四级质控组织由有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历

6、质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2 、贯穿执行卫生部病历书写基本规范（试行） （卫医发2002190 号） 、 医疗机构病历管理规定 （卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配，新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （1）病历中的首次病程记录，术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须申本院医师审查签名。 （2）平诊

7、患者入院后，主管医师应在 4 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （3）新入院患者，48 小时内应由主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （4）重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。（5）各种化验单、报告单、配血单应及时黏贴，严禁

8、丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容计入病程记录，同时将医疗文件馥郁本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送到病案室专人复印。6、依据医院的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十一、病历复印、复制的管理制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：1、患者本人或其

9、代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，

10、应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。7、以上证明材料由医务处进行审核。三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员

11、应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医务处对复印材料进行审核并盖章。五、复印或复制病历，医务处、病案室均需登记备案。医院工作职责行政部分二十二、病历档案管理人员职责1、 负责病案的管理工作。2、 负责监督、检查病案回收并加以系统的组织编排、整理、审核、装订、归档工作，3、 负责监督、检查终未病案质量评审工作，每月将结果向医务处做出书面报告。4、 负责监督检查病案保管工作，防止病案丢失和损坏，定期检查病案库房。5、 做好病案保管工作，保持库房清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾，定期检查。6、 根据相关的法律、法规做好为患者及其代理人、公安、司法部门及保险机构提供复

12、印或复制病历资料工作，并维护好个人隐私权。7、 为配合医疗、教学及科研做好病案及资料准备工作。8、 不断学习、更新知识，提高科学管理病案水平。病历管理制度一、 严格执行卫生部颁布的医疗机构病历管理规定的各项要求。二、 医院有病案室负责全院住院病历的收集、整理、保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。三、 患者在住院期间，其病历由所在病区负责集中统一保管。病区在收到住院患者的化验单、检查单等检查结果后 24 小时内收入住院病历。住院病历在患者出院后 48 小时内完成后由病案室派人收取，统一归档保存和管理。四、 受理病案的查阅，个人和机构复印或复制病历资料时，应严格按照卫生部颁发的医疗机构病历管理规定有关规定执行。五、 可以为申请人复印或复制病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、医嘱单、化验单、检查报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。六、 发生医疗事故争议时，由医务处或法制办有关人员，在患者或其代理人在场的情况下，封存疑难病例讨论记录、死亡病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由法制办专人保管。封存的病历可以是复印件。