1、汕头大学学生处质量记录表助学工作管理中心 编号：STU-SAD-QR-SMC-005-2a 1汕头大学学生家庭经济情况调查表学院(书院)： 专业： （博、硕、本） 入学时间： 填表： 年 月 日姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌籍 贯省（市） 县（市）身份证号 码家 庭电 话区号：现住家庭详细地址 邮政编码家庭类型 健全 孤儿 单亲 残疾 军烈属 离异 重病 （注：1.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明；2.军烈属及优抚家庭需提供相应证明）获得当地资助情况资助项目： ；资助期限： 年至 年资助金额： 元；资助形式：一次性，每年，每季度，每月 姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 联 系电
2、话每月工作收入（元）家庭成员情况生源类别：城市 城镇 农村 家庭人口数： 人 家庭月人均收入： 元/月（注：务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，收入不能为零。 ）姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 每月工作收 入（元）与你家经济联系或供养情况主要联系人家庭借贷款总额： 元 借贷来源：亲戚朋友借款 私人贷款 银行贷款 其他是否持有相关困难证件 特困证失业证最低生活保障证社会扶助证其他（ ）影响家庭经济情况家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。其他情况： 。学生本人签章本人保证以上填写信息真实无误。签名：年 月 日学生家长或监护人本人保证以上填写信息真实无误。签名：年 月 日证明单位审查意见乡、镇人民政府审查人签名： （街道办事处或县、区民政局）公章年 月 日证明 地 址汕头大学学生处质量记录表助学工作管理中心 编号：STU-SAD-QR-SMC-005-2a 2单位信息 邮政编码 联系电话 （区号）-注：审查意见及证明单位须为乡镇人民政府（街道办事处或县、区民政局）以上单位填写和盖章，村（居）委盖章无效。用黑色钢笔或签字笔填写，不可涂改。
