颈椎间盘突出 中医病历模板.doc

1、第 1 页XXX入 院 记 录科别：中医科 病房： 床号： 住院号：13469中医科住院病历第 1 次 过敏史：无 姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 籍贯：XXX 职业：农民 婚否：已婚 民族：汉族入院日期：2018 年 3月 12日10:45现住址：XXX 邮编：453400病史采集：2018 年 3月 12日11:00工作单位：XXX 入院情况：一般 身份证明号：XXX联系人：本人 与患者关系：本人 病史叙述者：本人联系人地址：同上 电话：XXX 可靠程度：可靠第 2 页主 诉：颈项部疼痛 20天，加重 4天。现病史：患者 20 天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见

2、缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于 XXX，行颈椎 MRI 提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4 天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触

3、史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14 岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕 2 产 2，产 1 子 1 女，无难产史。家族史：父母均体健,兄妹 3人，余均体健。1 子 1 女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。体 格 检 查T 36.6 P 70 次/分 R 18 次/分 BP 120/70mmHg发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染XXX 病历续页姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 床号： 住院号：13469第 3 页及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无

4、畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻粘膜正常，无异常分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛。专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池

5、穴、颈 1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（+） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） 。望闻问切：神色形态：神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常声息气味：语声响亮，吐字清晰，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发正常，间有苍白，有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：脉细数。 辅 助 检 查(外院)颈椎 MRI示：颈椎间盘突出。初步诊断 中医：项痹症气滞血瘀西医：1、颈椎间盘突出症住院医师： XXX病历续页第 4 页姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 床号：

6、住院号：134692018 年 3 月 12 日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女， 45岁，以“颈项部疼痛 20天，加重 4天”为主诉于 2018年 3月 12日 10:45入院。患者 20 天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于 XXX，行颈椎 MRI 提示：C6-7 椎间盘轻度突出，未曾治疗，4 天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数

7、。既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。舌体居中，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（+） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） 。初步诊断: 中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛 2

8、0天，加重 4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀” 。中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于 20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。西医诊断依据:1 中年女患；2、因“颈项部疼痛 20天，加重 4天”入院；3 查体：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（+） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） 。西医鉴别诊断:1、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂

9、及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院 CT可以鉴别。诊疗计划：1、中医科 III级护理。2 三日内完善各项辅助检查。3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。4、根据病情变化，随时调整治疗方案。 住院医师：2018年 3月 13日 08:39 XXX 主治医师查房记录今日 XXX主治医师查房，颈项部疼痛未见好转，诊视病人后分析：（1）45 岁女性，颈项部疼痛 20天，加重 4天， （2）外院查颈椎 MRI示：颈椎间盘突出。 （3）查体：BP 120/70mmHg，神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈第 5 页1椎体压痛，椎间孔挤压试验

10、（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（+） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（）,根据病史及辅助检查目前可诊断为颈椎间盘突出，治疗应该：1、中医科 III级护理。2 完善各项辅助检查。3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗，4、患者酸痛部位较广，小针刀应该多个部位同时松解。5、根据病情变化，随时调整治疗方案。向家属说明预后，遵照指示执行。住院医师：2018年 3月 14日 08:15患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者颈项部疼痛未见明显好转，治疗方案不变，住院医师：2018年 3月 15日 0

11、8:23 今日查房，患者病情稳定，精神可，饮食佳，睡眠、饮食可，查体： BP：125/75mmHg，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常，治疗方案不变，观察病情变化。住院医师：2018年 3月 16日 08:27近日来，患者病情稳定，一般情况可，颈项部疼痛未见明显好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。治疗同前。住院医师：2018年 3月 17日 08:43 XXX 主治医师查房录今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常，李医师指示:患者病情未见明显好转，建议患处进行“刺络放血、拔罐”治疗，密切观察病情变化，随时调整治疗方案，现

12、已遵照指示。第 6 页住院医师： 2018年 3月 19日 08:31今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转， ，查体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等药物，其余治疗不变。住院医师： 2018年 3月 23日 08:20 患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，查体： BP：120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，患者颈项部疼痛好转，在推拿不变的基础上，为患者进行小针刀治疗。住院医师：2018年 3月 24日 08:25患者病情稳定，一般情况可。患者颈项部疼痛进一步好转，查体：BP：135/70mm

13、Hg。心肺听诊正常。治疗不变。住院医师：2018年 3月 26日 08:16今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，患者颈项部疼痛进一步好转，查体： BP：130/80mmHg，心肺听诊正常，治疗继续。住院医师： 2018年 3月 27日 08:28今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，未诉明显不适。患者颈项部疼痛进一步好转，查体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家属强烈要求出院，征求患者本人意见，同意患者出院，遂为其办理出院手续。住院医师：第 7 页XXX 出 院 记 录姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 住院号 ：13469 2018 年 3月 27日入院日期

14、2018 年 3月 13日 出院日期 2018 年 3月 27日 住院天数 16天入院时情况（主要病史、症状、体征、化验）： 以“颈项部疼痛 20天，加重 4天”入院，查体：BP:120/75mmHg ，神志清，精神可，颈强，颈部活动尚可，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（+） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） 。(外院 MRI示：颈椎间盘突出入院诊断：初步诊断: 中医：项痹症气滞血瘀证西医：1、颈椎间盘突出症住院治疗经过:入院后，1、完善相关辅助检查，明确诊断后，2、普通针刺、颈椎推拿、牵引等、小针刀、口服药物治疗，3、根据病情变化，随时调整治疗方案。 经过治疗，患者病情好转，要求出院，经过请示上级医师，同意其出院。 出院诊断: 初步诊断: 中医：项痹症气滞血瘀证西医：1、颈椎间盘突出症出院时情况（治愈、好转、未愈、死亡、转院、自动出院）：患者神志清，精神可，睡眠、饮食可，查体： BP:120/70Mmhg。患者颈项部疼痛症状 改善，病情好转，患者及家属强烈要求出院，经过请示上级医师，医嘱离院。出院时医嘱：1、注意休息2、避免劳累、受凉；3、定期复诊4、不适随诊主治医师签字 ： 住院医师签字：