1、肺栓塞诊断与治疗流程（简化版）一、肺栓塞诊断1高度疑诊 （危险因子+症状+ 体征）（1）危险因素（1）呼吸困难及气促（80%90% ）：最常见症状（2）呼吸急促（70%）：最常见体征（3）下肢肢肿胀、周径增粗(DVT)（4）心动过速（30%40% ）（5）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70% ）或心绞痛样疼痛（4%12%）（6）咯血（11% 30%）（7）晕厥（11% 20%）：可为唯一或首发症状（8）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）2疑诊 5 项检查（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症（2）心电图：注意动态观察。V1-V4 T 波改变和 ST 段异常，SQ T征（即 导 S 波加深，导出现
2、 Q/q 波及 T 波倒置） ，完全或不完全右束支传导阻滞，肺型 P 波，电轴右偏，顺钟向转位等。（3）胸部 X 线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，楔形阴影，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大征。（4）心脏超声：右室壁局部运动幅度降低，右心室和或右心房扩大，肺动脉高压，双下肢静脉超声。（5）血浆 D-二聚体（D-dimer）：对急性 PTE 有较大的排除诊断价值。3确诊 4 项检查（1）核素肺通气/灌注扫描（ V/Q 扫描）（2）肺动脉 CTA（3）磁共振成像（MRI） （磁共振肺动脉造影， MRPA）：碘造影剂过敏者（4）直接肺动脉造影（肺动脉 DSA）4分型（1）
3、大面积 PTE（massive PTE）：体循环动脉收缩压180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（ 8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。3.3 溶栓药物（1）：尿激酶12h 方案：负荷 4400IU/kg，静注 10 分钟，2200IU/kg/h 持续静滴 12 小时2h 方案：20000 IU/kg 持续静滴 2h（2）rtPA 50l00mg 持续静滴 2 小时。3.4 注意事项溶栓时间窗 14 天溶栓前宜留置外周静脉套管针使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素溶栓治疗结束后，应每 24h 测定一次 PT 或 APTT，当低于正常值的2 倍，即应重新开始肝素治疗4抗凝治疗4.1 禁忌
4、证：活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压4.2 肠外抗凝药物 肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min） ，或重度肥胖者。(1) 肝素：首先给予负荷剂量 20005000IU 或按 80 IU/kg 静脉注射，继之以 18 IU/kg/h
5、持续静脉滴注。最初 24h 内每 4-6h 测定 APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定 APTT 1 次使用肝素的第 35 天必须复查血小板计数若较长时间使用肝素，尚应在第 710 天和 14 天复查若血小板迅速或持续降低达 30%以上，或血小板计数100109/L，应停肝素(2) 低分子肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗 Xa 因子活性。4.3 口服抗凝药：维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA）或新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，N
6、OACs ）（1）维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA） 华法林肝素/ 低分子肝素开始应用后的第 13 天内加用口服抗凝剂华法林初始剂量为 3.05.0mg/日（我院 2.5mg/天）与肝素需至少重叠应用 45 天当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到 2.5（2.03.0 ）时，或PT 延长至 1.52.5 倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗应根据 INR 或 PT 调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后 2 周每周监测 23 次，以后根据 INR 的稳定情况每周监测 1 次或更少。若行长期治疗，约每 4 周测定
7、 INR 并调整华法林剂量 1 次疗程至少为 36 个月。危险因素短期可以消除，疗程 3 个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予 6 个月抗凝；对复发性 VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达 12 个月或以上，甚至终生抗凝妊娠的前 3 个月和最后 6 周禁用华法林。产后和哺乳期妇女可以服用华法林华法林所致出血可用维生素 K 拮抗抗血小板药物不能满足 PTE 或 DVT 抗凝要求.（2）非维生素 K 依赖的新型口服抗凝药（ Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。目前，NOACs 可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I，B） 。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂） ，但急性期治疗的前 3 周（利伐沙班）或前 7 天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I，B ） 。以上 4 种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（，A） 。5肺动脉血栓摘除术6经静脉导管碎解和抽吸血栓7静脉滤器
