出院小结.doc

1、出院小结姓名： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 族别：入院日期： 共 住 院：出院日期： 出院原因：入 院 诊 断 ： 缺 血 性 心 脏 病 ， 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 、 新 功 能 I 级出 院 诊 断 ： 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 、 缺 血 性 心 脏 病 、 新 功 能 I 级 、 糖 尿 病 、 高 脂 血 症（ 入 院 时 主 要 病 史 、 体 征 、 主 要 的 政 治 经 过 出 院 时 的 症 状 、 体 征 、 检 查 情 况 等 ）该患缘于 7 天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，

2、无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息 5-8 分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2 小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续 1 小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死” ，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟 20 年，平均 20 支/天，戒烟 10 年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震

3、颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率 60 次/分，节律规整，心音正常，A2P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶 45U/L，肌酸激酶同工酶 27.3U/L，葡萄糖 14.94mmol/L，尿酸 616umol/L，肌酐 121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白 2.75ng/ml，肌红蛋白 314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶 42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶 58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶 49.0U/L，空

4、腹血糖 6.71mmol/L，血脂：甘油三酯 1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约 70%，回旋支近中段狭窄约 80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主第 页 出院小结姓名： 住院号：任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行 PCI 治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危

5、险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。出院后注意事项：1、 出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；2、 合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；3、 定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；4、 病情变化随诊。主治医师（签字盖章）： 住院医师：（签字盖章）： 年 月 日出 院

6、病 历姓 名： 住院号：入 院 记 录姓名： 性别：年龄： 婚姻状况：民族： 职业：出生地： 病史陈述者：入院时间： 记录时间：病 史主诉：阵发性胸骨后疼痛 7 天，加重 2 小时现病史： 该患缘于 7 天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息 5-8 分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2 小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续 1 小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检

7、查，提示“下壁心肌梗死” ，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。 。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行区。无特殊毒物接触史。吸烟 20 年，平均 20 支/天，戒烟 10 年，无饮酒嗜好

8、。否认性病及冶游史。已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：60 次/分 呼吸：18 次/分 血压：100/60mmHg发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 体 型 适 中 ， 表 情 自 然 ， 无 特 殊 面 容 ， 神 志 清 楚 ， 语 言 流 畅 ， 自 主 体 入病 房 ， 查 体 合 作 。 全 身 皮 肤 及 粘 膜 无 黄 染 、 皮 疹 及 出 血 点 ， 无 肝 掌 及 蜘 蛛 痣 。 全 身 浅 表 结 触及 肿 大 。 头 型 大 小 正 常 ， 发 灰 白 ， 分 布 均 匀 ， 头 部 无 血 肿 、 压 痛 。 双 眼 睑

9、 无 浮 肿 ， 睑 结 充 血 、苍 白 ， 球 结 膜 无 瘀 点 ， 巩 膜 无 黄 染 ， 角 膜 透 明 ， 对 刺 激 反 应 灵 敏 ， 爽 瞳 孔 等 大 同 圆 ， 对 射 调节 反 射 正 常 耳 廓 无 畸 形 ， 外 耳 道 无 流 脓 ， 双 耳 听 力 正 常 ， 双 乳 突 无 压 痛 。 鼻 中 隔 无 偏 曲 腔 异常 分 泌 物 流 出 ， 各 副 鼻 窦 区 无 压 痛 。 口 唇 无 苍 白 及 发 绀 ， 咽 部 无 充 血 ， 双 扁 桃 体 未 见 肿 颈 两侧 对 称 ， 无 颈 动 脉 异 常 搏 动 ， 颈 静 脉 无 充 盈 ， 肝 颈 静

10、 脉 回 流 征 阴 性 ， 颈 软 ， 无 项 强 ， 气 中 甲状 腺 无 肿 大 。 胸 廓 对 称 ， 肋 间 隙 无 增 宽 及 缩 窄 ， 双 侧 呼 吸 运 动 及 呼 吸 运 动 度 均 等 ， 双 侧 语 正常 ， 双 肺 叩 诊 呈 清 音 ， 肺 肝 界 位 于 右 侧 锁 骨 中 线 第 6 肋 问 ， 双 肺 呼 吸 音 清 ， 双 肺 未 闻 及 湿 音及 胸 膜 摩 擦 音 。 心 前 区 无 隆 起 ， 未 见 心 前 区 异 常 搏 动 。 心 尖 搏 动 位 于 左 侧 第 五 肋 问 锁 骨 内 0.5厘 米 ， 无 抬 举 性 心 尖 搏 动 ， 未 触

11、 及 震 颤 。 叩 诊 心 相 对 浊 音 界 未 见 扩 大 ， 心 率 60 次 /分 ， 规 整 ，心 音 正 常 ， A2 P2， 未 闻 及 额 外 心 音 及 杂 音 ， 未 闻 及 心 包 摩 擦 音 。 腹 部 平 坦 ， 未 见 胃 肠 胃 蠕动 波 ， 全 副 无 压 痛 、 反 跳 痛 及 肌 紧 张 。 肝 脾 肋 下 未 触 及 肿 大 ， Murphy 征 阴 性 。 全 腹 叩 诊 呈鼓第 页出 院 病 历姓 名： 住院号：音 ， 叩 诊 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 4 次 /分 ， 未 闻 及 血 管 杂 音 。 肛 门 及 外 生 殖 器 未

12、 查 。 脊 柱 呈生 理 弯 曲 ， 四 肢 关 节 活 动 自 如 ， 无 杵 状 指 趾 ， 双 下 肢 无 水 肿 。 双 侧 肱 二 头 肌 反 射 、 肱 三 头 肌反 射 、 跟 腱 反 射 及 膝 键 反 射 正 常 存 在 ， 双 侧 巴 彬 斯 基 征 未 引 出 。专 科 情 况 ： 血 压 ： 100/60mmHg， 双 肺 呼 吸 浊 音 ， 双 肺 未 闻 及 干 、 湿 罗 音 及 胸 膜 摩 擦 音 前区 无 隆 起 ， 未 见 心 前 区 异 常 搏 动 。 心 尖 搏 动 位 于 左 侧 第 五 肋 问 锁 骨 中 线 内 0.6 厘 米 ， 无 抬 举性 心 尖 搏 动 ， 未 触 及 震 颤 。 叩 诊 心 相 对 浊 音 界 未 见 扩 大 ， 心 率 60 次 /分 ， 节 律 规 整 ， 心 音 正常 ， A2 P2， 未 闻 及 额 外 心 音 及 杂 音 ， 未 闻 及 心 包 摩 擦 音 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 双 下 肢 无 水 肿 。辅 助 检 查 ： 心 电 图 示 ： 窦 性 心 律 ， 心 电 轴 不 偏 ， 不 正 常 心 电 图 ， 下 壁 心 肌 梗 塞 。初 步 诊 断 ：缺 血 性 心 脏 病急 性 下 壁 心 肌 梗 死新 功 能 I 级病 情 属 实 ： 医 生 签 名 ：患 者 签 名 ：