化脓性脑膜炎.doc

1、化脓性脑膜炎疾病概述 病因 症状 诊断 治疗 预后 相关药品 疾 病 名 称化 脓 性 脑 膜 炎疾 病 概 述 化 脓 性 脑 膜 炎 （ Purulent Meningitis， 以 下 简 称 化 脑 ） 是 小 儿 、 尤 其 婴 幼 儿 时 期 常见 的 中 枢 神 经 系 统 化 脓 性 细 菌 的 感 染 性 疾 病 。 临 床 以 急 性 发 热 、 惊 厥 、 意 识 障 碍 、 颅 内 压 增 高和 脑 膜 刺 激 征 、 以 及 脑 脊 液 脓 性 改 变 为 特 征 。 随 诊 断 治 疗 水 平 不 断 发 展 ， 本 病 预 后 已 有 明 显 改善 ， 但 病 死

2、 率 仍 在 5 15 之 间 ， 约 1/3 幸 存 者 遗 留 各 种 神 经 系 统 后 遗 症 ， 6 个 月 以 下婴 幼 儿 本 病 预 后 更 为 严 重 。 90 的 化 脑 为 5 岁 以 下 小 儿 ， 1 岁 以 下 是 患 病 高 峰 ， 流 感 杆 菌化 脑 较 集 中 在 3 月 3 岁 小 儿 ， 一 年 四 季 均 在 化 脑 发 生 ， 但 肺 炎 链 球 菌 冬 春 季 多 假 ， 而 脑 膜炎 球 菌 和 流 感 杆 菌 分 别 以 春 、 秋 季 发 病 多 ， 大 多 急 性 起 病 ， 部 分 患 儿 病 前 有 数 日 上 呼 吸 道 或 胃肠 道

3、 感 染 史 。 化 脓 性 脑 膜 炎 是 由 不 同 的 化 脓 菌 侵 袭 脑 脊 髓 膜 ， 引 起 的 急 性 中 枢 神 经 系 统 感 染 性疾 病 。 临 床 上 具 有 起 病 急 、 高 热 、 头 痛 、 呕 吐 及 脑 膜 刺 激 症 等 特 点 。 治 疗 不 及 时 或 不 彻 底 ， 可因 休 克 、 DIC 危 及 生 命 或 遗 留 失 语 、 偏 瘫 和 精 神 障 碍 等 后 遗 症 。 脑 膜 炎 球 菌 致 病 最 多 ， 为 流感 杆 菌 、 肺 炎 球 菌 、 大 肠 杆 菌 、 革 兰 氏 阳 性 杆 菌 、 葡 萄 球 菌 及 厌 氧 菌 等

4、。病 因 许 多 化 脓 菌 都 能 引 起 本 病 。 但 2/3 以 上 患 儿 童 由 脑 膜 炎 球 菌 、 肺 炎 链 球 菌 和 流 感 嗜 血杆 菌 三 种 细 菌 引 起 。 2 个 月 以 下 婴 儿 和 新 生 儿 、 以 及 原 发 或 继 发 性 免 疫 缺 陷 病 者 ， 易 发 生 肠道 革 兰 阴 性 杆 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 脑 膜 炎 ， 前 者 以 大 肠 杆 菌 最 多 见 ， 其 次 如 变 形 杆 菌 、 绿 脓 杆菌 或 产 气 杆 菌 等 。 然 而 ， 与 国 外 不 同 ， 我 国 很 少 发 生 B 组 溶 血 性 链 球 菌

5、颅 压 感 染 。症 状 【 临 床 症 状 】 1、 突 然 高 热 ， 畏 寒 ， 剧 烈 头 痛 ， 伴 喷 射 性 呕 吐 。 2、 中 毒 面 容 ， 皮肤 瘀 点 ， 颈 项 强 直 ， 病 理 反 射 阳 性 。 3、 各 种 急 性 化 脓 性 脑 膜 炎 的 特 点 ： （ 1） 流 脑 ： 早期 可 出 现 皮 肤 瘀 点 或 瘀 斑 ， 其 直 径 多 在 2 毫 米 以 上 。 病 后 3 5 天 常 有 口 周 与 前 鼻 孔 周 围的 单 纯 疱 疹 。 （ 2） 肺 炎 球 菌 性 脑 膜 炎 ： 发 病 季 节 多 以 春 秋 为 主 。 常 伴 有 肺 炎 或

6、 中 耳 炎 。（ 3） 流 行 性 感 冒 杆 菌 性 脑 膜 炎 ： 起 病 较 上 述 两 型 稍 缓 ， 早 期 上 呼 吸 道 症 状 较 明 显 。（ 4） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 ： 常 伴 有 皮 肤 化 脓 性 感 染 ， 部 分 病 例 于 疾 病 早 期 可 见 有 猩 红 热或 荨 麻 疹 样 皮 疹 。 （ 5） 绿 脓 杆 菌 性 脑 膜 炎 ： 多 见 于 颅 脑 外 伤 的 病 例 ， 亦 可 因 腰 椎 穿 刺 或 腰麻 时 消 毒 不 严 而 污 染 所 致 。 4、 实 验 室 检 查 ： （ 1） 脑 脊 液 。 （ 2） 血 培 养

7、 。 （ 3） 血 常规 。 （ 4） 皮 肤 瘀 点 涂 片 。 典 型 临 床 表 现 可 简 单 概 括 为 三 个 方 面 ： （ 1） 感 染 中 毒 及 急性 脑 功 能 障 碍 症 状 ： 包 括 发 热 、 烦 躁 不 安 和 进 行 性 加 重 的 意 识 障 碍 ， 随 病 情 加 重 ， 患 儿 逐 渐 从神 萎 、 嗜 睡 、 昏 睡 、 昏 迷 到 深 度 昏 迷 。 30 以 上 患 儿 有 反 复 的 全 身 或 局 限 性 惊 厥 发 作 ， 脑膜 炎 双 皇 菌 感 染 易 有 淤 斑 、 淤 点 和 休 克 。 （ 2） 颅 内 压 增 高 表 现 ： 包

8、括 头 痛 、 呕 吐 ， 婴 儿则 有 前 囟 饱 满 和 张 力 增 高 ， 头 围 增 大 等 ， 合 并 脑 疝 时 ， 则 有 呼 吸 不 规 则 、 突 然 意 识 障 碍 加 重 或瞳 孔 不 等 大 等 征 兆 。 （ 3） 脑 膜 刺 激 征 ： 以 颈 强 直 最 常 见 ， 其 他 如 Kering 征 和Brudzinski 征 阳 性 。 年 龄 小 于 3 个 月 的 婴 婴 和 新 社 而 化 脑 表 现 多 不 典 型 ， 主 要 差 异 在 体 温 可 高 可 低 ， 或 不 发 热 、 甚 至 体 温 不 升 ， 颅 压 增 高 表 现 可 不 明 显 ，

9、幼 婴 不 会 述 头 痛 、可 能 仅 仅 有 关 吐 奶 、 尖 叫 或 颅 缝 开 裂 ， 惊 厥 可 不 典 型 ， 如 仅 间 面 部 、 肢 体 局 灶 或 多 灶 性抽 动 、 局 部 或 全 身 性 肌 阵 挛 、 或 各 种 不 显 性 发 作 ， 脑 膜 刺 激 征 不 明 显 。 与 婴 儿 肌 肉 不 发达 ， 肌 力 弱 和 反 应 低 下 有 关 。诊 断 【 实 验 室 检 查 】 ： 1、 脑 脊 液 检 查 脑 脊 液 检 查 是 确 诊 本 病 的 重 要 依 据 。 典 型 病 理 表 现为 压 力 增 高 ， 外 观 浑 浊 似 米 汤 样 。 白 细

10、胞 总 数 显 著 增 多 ， 1000/mm3， 但 有 20 的 病 理可 能 在 250/mm3 以 下 ， 分 类 中 性 粒 细 胞 为 主 。 糖 含 量 常 有 明 显 降 低 ， 蛋 白 显 著 增 高 。 确 认 致 病 菌 对 明 显 诊 断 和 指 导 治 疗 均 有 重 要 意 义 ， 涂 片 革 兰 染 色 检 查 致 病 菌 简 便 易 行 ， 检 出 阳性 率 甚 至 较 细 菌 培 养 高 ， 细 菌 培 养 阳 性 者 应 送 药 物 迷 感 试 验 。 以 乳 胶 颗 粒 凝 集 法 为 基 础 的 多 种免 疫 学 方 法 可 监 测 出 脑 脊 液 中

11、致 病 菌 的 特 异 性 抗 原 ， 对 涂 片 和 培 养 未 能 监 测 到 致 病 菌 的 患 者 诊断 有 参 考 价 值 。 2、 其 他 （ 1） 血 培 养 ： 对 所 有 疑 似 化 脑 的 病 理 均 应 作 血 培 养 ， 以 帮 助 寻 找致 病 菌 。 （ 2） 皮 肤 淤 斑 、 淤 点 找 菌 ： 是 发 现 脑 膜 炎 及 球 菌 重 要 而 简 便 的 方 法 。 （ 3）外 周 血 象 ： 白 细 胞 总 数 大 多 明 显 增 高 ， 中 性 粒 细 胞 增 为 主 。 但 在 感 染 严 重 或 不 规 则 治 疗 者 ， 又可 能 出 现 白 细 胞

12、总 数 的 减 少 。 【 诊 断 】 ： 早 期 诊 断 是 保 证 患 儿 获 得 早 期 治 疗 的 前 提 ， 凡急 性 发 热 起 来 ， 并 伴 有 反 复 惊 厥 、 意 识 障 碍 或 颅 压 增 高 表 现 的 婴 幼 儿 ， 均 应 注 意 本 病 可 能 性 ，应 进 一 步 依 靠 脑 脊 液 检 测 确 立 诊 断 。 然 而 ， 对 有 明 显 颅 压 增 高 者 ， 最 好 先 适 当 降 低 颅 压 后 再 行腰 椎 穿 刺 ， 以 防 腰 穿 后 脑 疝 的 发 生 。 婴 幼 儿 和 不 规 则 治 疗 者 临 床 表 现 不 典 型 ， 后 者 的 脑 脊

13、 液 改变 也 可 不 明 显 ， 病 原 学 检 查 往 往 阴 性 ， 诊 断 时 应 仔 细 询 问 病 史 和 详 细 体 格 检 查 ， 结 合 脑 脊 液 中病 原 的 特 异 性 免 疫 学 检 查 及 治 疗 后 病 情 转 变 ， 综 合 分 析 后 确 立 诊 断 。治 疗（ 一 ） 抗 生 素 治 疗 1、 用 药 原 则 化 脑 预 后 严 重 ， 应 力 求 用 药 24 小 时 内 杀 灭 脑 脊 液中 致 病 菌 ， 故 应 选 择 对 病 原 菌 敏 感 ， 且 能 较 高 浓 度 透 过 血 脑 屏 障 的 药 物 ， 急 性 期 要 静 脉 用 药 ，做 到

14、 用 药 早 、 剂 量 足 和 疗 疗 程 够 。 2、 病 原 菌 明 确 前 的 抗 生 素 选 择 包 括 诊 断 初 步 确 立 但致 病 菌 尚 未 明 确 ， 或 院 外 不 规 则 治 疗 者 。 应 选 用 对 肺 炎 链 球 菌 、 脑 膜 炎 球 菌 和 流 感 嗜 血 杆 菌 三种 常 见 致 病 菌 皆 有 效 的 抗 生 素 。 目 前 主 要 选 择 能 快 速 在 患 者 脑 脊 液 中 达 到 有 效 灭 菌 浓 度 的 第 三代 头 孢 菌 素 ， 包 括 头 孢 噻 肟 （ cefotaxime） 200mg/（ kg.d） 或 头 孢 三 嗪（ ceft

15、riaxone） 100mg/（ kg.d） ， 疗 效 不 理 想 时 可 联 合 使 用 万 古 霉 素 （ vancemycin） ，400mg/（ kg.d） ， 对 内 酰 胺 类 药 物 过 敏 的 患 儿 童 ， 可 改 用 氯 霉 素 100mg/（ kg.d） 。 3、 病 原 菌 明 确 后 的 抗 生 素 选 择 （ 1） 肺 炎 链 球 菌 ： 由 于 当 前 半 数 以 上 的 肺 炎 求 系 对 青 霉 素耐 药 ， 故 应 继 续 按 上 述 病 原 菌 未 明 确 方 案 选 药 。 仅 当 药 密 试 验 提 示 致 病 菌 对 青 霉 素 民 跟 ， 可 改

16、用 青 霉 素 2040 万 u/（ kg.d） 。 （ 2） 脑 膜 炎 球 菌 ： 与 肺 炎 链 球 菌 不 同 ， 目 前 该 菌 大 多 数对 青 霉 素 依 然 敏 感 ， 故 首 先 选 用 ， 剂 量 同 前 ， 少 数 耐 青 霉 素 者 需 选 用 上 述 第 三 代 头 孢 菌 素 。 （ 3） 流 感 嗜 血 杆 菌 ： 对 敏 感 菌 株 可 换 用 氨 苄 青 霉 素 （ ampicillin） 200mg/（ kg.d） ，耐 药 者 使 用 上 述 第 三 代 头 孢 菌 素 或 氯 霉 素 。 （ 4） 其 他 ： 致 病 菌 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌

17、者 应 参照 药 密 试 验 选 用 乙 氧 耐 奈 青 霉 素 、 万 古 霉 素 或 利 福 平 等 ， 革 兰 阴 性 杆 菌 者 多 考 虑 上 述 第 三 代 头孢 菌 素 外 ， 可 加 用 氨 苄 青 霉 素 或 氯 霉 素 。 4、 抗 生 素 疗 程 对 肺 炎 链 球 菌 和 干 嗜 血 杆 菌 脑膜 炎 ， 其 抗 生 素 疗 程 是 静 脉 滴 注 有 效 抗 生 素 1014 天 ， 脑 膜 炎 球 菌 者 7 天 ， 金 黄 色 葡 萄球 菌 和 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎 应 12 天 以 上 。 若 有 并 发 症 ， 还 应 适 当 延 长 。 （ 二

18、 ） 肾 上 腺皮 质 激 素 的 应 用 细 菌 释 放 大 量 内 霉 素 ， 可 能 促 成 细 胞 因 子 介 导 的 炎 症 反 应 ， 加 重 脑 水 肿 和 中性 粒 细 胞 浸 润 ， 使 病 情 加 重 ， 抗 生 素 迅 速 杀 死 致 病 菌 后 ， 内 霉 素 释 放 尤 为 严 重 ， 此 时 使 用 肾 上腺 皮 质 激 素 不 仅 可 抑 制 多 种 炎 症 因 子 的 产 生 ， 还 可 降 低 血 管 通 透 性 ， 减 轻 脑 水 肿 和 无 颅 内 高 压 ，常 用 地 塞 米 松 0.6mg/（ kg.d） ， 分 4 次 静 脉 注 射 ， 一 般 连

19、 续 用 23 天 ， 过 场 使 用 并 无 益处 。 （ 三 ） 并 发 症 的 治 疗 1、 硬 膜 下 积 液 少 量 积 液 无 需 处 理 。 如 积 液 量 较 大 引 起 颅 压 增高 症 状 时 ， 应 作 硬 膜 下 穿 刺 放 出 积 液 ， 放 液 量 每 次 每 侧 不 超 过 15ml。 有 的 患 儿 需 反 复 多次 穿 刺 ， 大 多 逐 渐 减 少 而 治 愈 。 个 别 迁 延 不 愈 者 ， 需 外 科 手 术 引 流 。 2、 脑 室 管 膜 炎 ，进 行 侧 脑 室 穿 刺 引 流 ， 以 缓 解 症 状 ， 同 时 ， 针 对 病 原 菌 并 结

20、合 用 药 安 全 性 ， 选 择 适 宜 抗 生 素 脑室 注 入 。 3、 脑 积 水 主 要 依 赖 手 术 治 疗 ， 包 括 正 中 孔 粘 连 松 解 ， 导 水 管 扩 张 和 脑 脊 液 分 流术 。 （ 四 ） 对 症 和 支 持 治 疗 1、 急 性 期 严 格 监 测 生 命 体 征 ， 定 期 观 察 患 儿 意 识 、 瞳 孔 和 呼吸 节 律 改 变 ， 并 及 时 处 理 内 高 压 ， 预 防 脑 疝 发 生 。 2、 及 时 控 制 惊 厥 发 作 ， 并 防 止 再 发 。 3、 监 测 并 维 持 体 内 水 、 电 解 质 、 血 浆 渗 透 压 和 酸

21、 碱 平 衡 。 对 有 抗 利 尿 激 素 异 常 分 泌 综 合 征 表现 者 ， 积 极 口 头 脑 膜 炎 同 时 ， 适 当 限 制 液 体 入 量 ， 对 低 钠 症 状 严 重 者 酌 情 补 充 钠 盐 。预 后 【 并 发 症 和 后 遗 症 】 ： 1、 硬 脑 膜 下 积 液 约 15 45 的 化 脑 并 发 硬 脑 膜 下 积 液 ，若 加 上 无 症 状 者 ， 其 发 生 率 可 高 达 85 90 本 症 主 要 发 生 在 1 岁 以 下 婴 儿 。 凡 经 化 脑有 效 治 疗 4872 小 时 候 ， 体 温 不 退 ， 意 识 障 碍 、 惊 厥 或 颅

22、 压 增 高 等 脑 症 状 无 好 准 ， 甚 至 进 行性 加 重 者 ， 首 先 应 怀 疑 本 症 可 能 性 ， 头 颅 透 光 检 查 和 CT 扫 描 可 协 助 诊 断 ， 但 最 后 确 诊 ，仍 有 赖 硬 膜 下 穿 刺 放 出 积 液 ， 同 时 也 达 到 治 疗 目 的 。 积 液 应 送 常 规 和 细 菌 学 检 查 。 正 常 婴 儿 硬脑 膜 下 积 液 量 不 超 过 2ml， 蛋 白 定 量 小 于 0.4g/L。 发 生 硬 脑 膜 下 积 液 的 机 制 尚 不 完 全 明确 ， 推 测 原 因 ： 脑 膜 炎 症 时 ， 血 管 通 透 性 增 加

23、 ， 血 浆 成 分 渗 出 ， 进 而 潜 潜 在 的 硬 脑 膜 下 腔 ， 脑 膜 及 脑 的 表 层 小 静 脉 ， 尤 其 穿 过 硬 脂 一 膜 下 腔 的 桥 静 脉 发 生 炎 性 栓 塞 ， 导 致 渗 出 和 出 血 ，局 部 渗 透 压 增 高 ， 水 分 进 入 硬 膜 下 腔 形 成 硬 膜 下 积 液 。 2、 脑 室 管 膜 炎 主 要 发 生 在 治 疗被 延 误 的 婴 儿 。 患 儿 在 强 力 抗 生 素 治 疗 下 发 热 不 退 ， 惊 厥 ， 意 识 障 碍 不 改 善 ， 进 行 性 加 重 的 颈项 强 直 甚 至 角 弓 反 张 ， 脑 脊 液

24、 始 终 无 法 正 常 化 ， 以 及 CT 见 脑 室 扩 大 时 ， 需 考 虑 本 症 ， 确诊 依 赖 侧 脑 室 穿 刺 ， 去 脑 室 内 积 液 显 示 异 常 ， 治 疗 大 多 困 难 ， 病 死 率 和 致 残 率 高 。 3、抗 利 尿 激 素 异 常 分 泌 综 合 征 炎 症 刺 激 垂 体 后 叶 致 抗 利 尿 激 素 过 量 分 泌 ， 引 起 低 钠 血 症 和 血浆 低 渗 透 压 ， 可 能 加 剧 脑 水 肿 ， 致 惊 厥 和 意 识 障 碍 加 重 ， 或 直 接 因 低 钠 血 症 引 起 惊 厥 发 作 。 4、 脑 积 水 炎 症 渗 出 物

25、 粘 连 堵 塞 脑 室 脑 脊 液 流 出 通 道 ， 如 导 水 管 、 第 脑 室 侧 孔 或 正 中孔 等 狭 窄 处 ， 引 起 非 交 通 性 脑 积 水 ， 也 可 因 炎 症 破 坏 蛛 网 膜 颗 粒 ， 或 颅 内 静 脉 窦 栓 塞 致 脑 脊 液重 吸 收 障 碍 ， 造 成 交 通 性 脑 积 水 。 发 生 脑 积 水 后 ， 患 儿 出 现 烦 躁 不 安 ， 嗜 睡 、 呕 吐 、 惊 厥 发 作 ，头 颅 进 行 性 增 大 ， 骨 缝 分 离 ， 前 囟 扩 大 饱 满 ， 头 颅 破 壶 音 和 头 皮 静 脉 扩 张 ， 至 疾 病 晚 期 ， 持 续的 颅 内 高 压 使 大 脑 皮 层 退 性 萎 缩 ， 患 儿 出 现 进 行 性 智 力 减 退 和 其 他 神 经 功 能 倒 退 。 5、各 种 神 经 功 能 障 碍 由 于 炎 症 波 及 耳 蜗 迷 路 ， 10 30 的 患 儿 并 发 神 经 性 耳 聋 。 其 他 如智 力 低 下 、 癫 痫 、 视 力 障 碍 和 行 为 异 常 等 。