1、 泉州师范学院学生 家庭 经济 情况调查表 学 院： 年级： 专业： 专业学生数： 姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 学号 手机号码 家庭 联系电话 QQ 家庭住址 邮编 家庭联系电话 家庭经济困难原因 无直接经济来源的孤儿、烈士子女或优抚家庭子女 ； 单亲或父母年事已高或患病长期卧床，家庭缺乏劳动力，无固定经济来源且亲友无资助能力者 ； 父母双方（或单亲）身体残疾 ,完全丧失劳动能力或家庭主要经济支柱者突发重大疾病或意外事故 ； 来自老少边穷地区，家庭收入以务农为主，兄弟姐妹中有两个以上（含两个）接受非义务教育 ； 家庭或本人突遭变故（家庭遭遇严重自然灾害 ,如地震、洪涝、旱灾等 ， 突
2、发重大疾病或意外事故 者 ,如白血病、尿毒症、癌症 等 ），超越家庭经济承受能力 的 ； 父母双方下岗未再就业或父母一方因病丧失劳动能力，家庭无固定经济来源 ； 家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象或被地方政府列为特困户，难以维持基本生活者； 由于其他特殊原因 ： 造成 家庭经济困难而无力支付在校期间必要的学习和生活基本费用的 。 家庭主要成员情况 称 呼 姓名 年龄 工作单位 职务 月收入 家庭总人口 人 家庭每月总收入 元 人均月收入 元 备注： 家住 城镇 ， 在家无业者， 工作单位写“无”， 职务写“无业”， 家住 农村 ，无业 务农者， 工作单位写家庭住址， 职务写“务农”
3、。 家庭类型 情况说明 家庭经济困难 备注： 1、 单亲家庭指父母一方已故的，请写明亡故原因、抚 恤 金补贴情况 ； 2、孤儿 在 “家庭成员情况”中“称呼”中标注“ 监护人 ”，须写明 收入情况和民政补贴 情况 。 单亲 低保 离异 病残 孤儿 其他 是否办理 助学贷款 是否学费减免 是否获得国家奖助 学金 是否获得社会奖助学金 是否有校内勤工助学岗位 有无其他社会和个 人资助 本人保证以上所填信息真实无误。 承诺人（签名 ）： 家庭经济困难学生认定 班级认定评议小组意见 认定情况：特别困难 一般 困难 班级认定评议小组 组长签名： 年 月 日 学院认定工作 小 组意 见 认定情况：特别困难 一般 困难 分管 学生工作负责人签名： （学院盖章） 年 月 日 本表一式两份，一份 二级学院留底，一份报学生工作处 （可复印）。 学生工作处制
