1、药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 湖南省食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸， 标明目录及页码并装订成册。 表 1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务
2、 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师 / 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主 管药师 药师药士 其它 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表 2： 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 表 3： 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日 许可的内容及事项 企业名称 注册地址 企业法定人 （负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日
