1、癌痛药物滴定Who 癌痛治疗原则1. 口服给药2. 按阶梯给药3. 按时给药4. 个体化给药5. 注意具体细节NCCN 癌痛治疗原则1. 口服给药2. 60 分钟内有效镇痛3. 24 小时内 VAS 评分4 分4. 随时监控，定时评估，调整剂量5. 主诉疼痛程度分级法(VRS)：a) 0 级 无痛；b) 级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；c) 级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；d) 级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位 6. 数字分级法(NRS)，国际上多推行 a) 用 010 的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10
2、为最剧烈7. 目测模拟法(VAS-划线法) a) 划一横线(一般为 10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛 8. 对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5 级：把无痛剧烈疼痛 0-10分标准缩减为无痛剧烈疼痛 0-5 分疼痛的药物选择原则1 轻度疼痛：非甾体类抗药镇痛辅助药物2 中度疼痛：弱阿片类镇痛药非甾体类抗炎药镇痛辅助药物3 重度疼痛：强阿阿片类镇痛药非甾体类抗炎药镇痛辅助药物吗啡的剂量滴定(TIME 原则)1. 确定初始剂量（titrate T）: 即释吗啡的用法是，每次 510mg，每 4 小时一次，建议给药时间为，6：00 、 10：00、 14：00、 18
3、：00 、 22：00，末次给药剂量应增加 50_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。2. 增加每日剂量 (increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的 50100，以后可改为 3350。3. 处理突破性疼痛 （manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的2533。4. 提高单次用量 （elevate E ）镇痛效果不理想， 24 小时后可以提高每日剂量，一般通过增加剂量而不是增加服用次数。美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME 原则)1. 确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从1030 毫克每小时
4、开始。每 24 小时调整一次。2. 增加每日剂量 （increase I）: 如果疼痛无缓解，可以按照 3050的剂量递增，直至疼痛完全缓解，若化疗放疗后缓解时可以按 3050的剂量递减，直至逐渐停药。3. 控制突破性疼痛 （manage M）: 突破性疼痛发生时，可以应用即释吗啡处理，剂量为12 小时美施康剂量的 25%-33%。4. 提高单次用量 （elevate E）: 使用美施放康定后达不到 12 小时者并需要即释吗啡控制突破性疼痛时可以增加下次美施康剂量。奥施康定的剂量滴定原则 (TIME 原则)1. 确定初始剂量（titrate T）:根据服用阿片类药物史及疼痛程度确定初始剂量，中
5、度疼痛（46 分） ，5 毫克 12 小时一次；重度疼痛（710 分） ，10 毫克 12 小时一次。如有必要，2436 小时剂量滴定一次。2. 增加每日剂量 （increase I）: 如有必要，每次剂量增加 2550，不需要增加服药次数。3. 处理突破性疼痛 （manage M）突发性疼痛发作时给予即释吗啡，剂量为 12 小时控释的 25%-33%。4. 增加每日剂量（elevate E）当每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过 2 次时， 要增加每次剂量。镇痛辅助用药及其注意事项奥施康定辅助用药 疼痛种类 注意事项非固醇类抗炎药（NSAIDS）对乙酰氨基酚、阿司匹林等骨性疼痛、癌痛如骨
6、转移、软组织浸润性疼痛血小板减少、溃疡病、消化道出血、肾功能不全者避免使用皮质激素类（强的松等） 神经或脊索压迫性疼痛 过快停药会引起疼痛加重软组织浸润性疼痛抗惊厥药（卡巴吡嗪、碌硝安定、加巴喷丁、和氨基丁酸）神经损伤或神经疼痛 咔吧吡嗪会引起中性粒细胞减少症三环类抗忧郁药（阿米替林、多塞平、录米帕名）神经性疼痛，合并抑郁或失眠的疼痛阿米替林有强烈的抗副交感神经作用，可引起便秘和口干苯二氮卓类(阿普唑仑) 合并焦虑和肌肉紧张的疼痛合用苯二氮卓可减少阿片类药物的用量，以避免出现呼吸抑制，但可以引起精神状态的改变奥施康定与其他镇痛药物的剂量转换表1. 换算公式：原来阿片类药物每日用量（mg/d）*
7、剂量转换系数奥施康定的每日剂量（mg/d）2. 利用公式算出每日需要的奥施康定的总剂量。3. 把每日剂量分为每 12 小时的剂量4. 换算出奥施康定的片数5. 使用奥施康定后停用其他维持性阿片类药物其他药物向奥施康定转换的每日剂量转换系数表原来药物 口服 胃肠外羟考酮 1 可待因 015 哌替定 01 04美沙酮 15 3吗啡 05 15曲马多 013 奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换芬太尼贴剂 奥施康定25ug/hr 15mgQ12hour50ug/hr 30mgQ12hour* *奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉 18 小时后服用其他联合用药的转换原来联合服用阿片类和非阿片类药物的种类换成奥施康定的剂量15 种/ 1020mg/12 小时69 种/ 20-30mg/12 小时1012 种/ 3040mg/12 小时其他: 多瑞吉镇痛贴（枸橼酸酚酞尼透皮贴）2.5mg/片 5.0 mg/片 镇痛持续 72 小时。必理通（对乙酰氨基酚缓释片）650mg/片 po q12h意施丁（吲哚美辛缓释片） 25mg/片 po q12h奇曼丁（曲马多缓释片） 100 mg/片 po q12h 从 50mg 开始。癌痛不推荐使用度冷丁。
