急性胰腺炎诊治指南(讨论稿)-浙江大学.ppt

1、急性胰腺炎,浙江大学医学院附属第二医院消化内科 蔡建庭,概述,多种病因引起的胰酶激活以胰腺局部炎症反应为主要特征伴或不伴有其它器官功能改变大多数患者的病程呈自限性20-30患者临床经过凶险总体死亡率为5-10,一、术语和定义,(一)临床用术语急性胰腺炎轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 (二)其它术语,急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP),临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)血清淀粉酶活性3倍正常上限值影像学提示胰腺有无形态改变排除其它疾病者可有无其它器官功能障碍少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高,轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP),具

2、备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3APACHE-评分2.0 mgdL)、呼吸衰竭(PaO260 mmHg)、休克(收缩压80mmHg，持续15 min)、凝血功能障碍(PT45秒)、败血症(T38.5、WBC16X109L、BE4mmol/L，持续48h，血细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T38.5、 WBC12X109L 、BE2.5mmolL，持续48h，血抽取物细菌培养阴性)；,(2)临床上不使用急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窝炎等名称,(3)诊断应包括

3、病因诊断、 分级诊断、 并发症诊断， 例如：急性胰腺炎(胆源性、重症、ARDS)， 急性胰腺炎(胆源性，轻症)； (4)急性胰腺炎临床分级诊断：临床：可应用Ransons标准或CT分级；科研：须同时满足APACHE-积分和CT分级,Ranson分级标准,注：0-2项阳性者为轻症，病死率为1% 3-5项阳性者为中度，病死率为14%-38%， 6-11项阳性以上者为重症，病死率达100%,急性生理学和慢性健康评估系统Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 1981年， Knaus根据34种潜在的生理学和实验室数据，按其异常程度进行评分。在此基数

4、 上，添加发病前病人原有的健康状况估计。创立了APACHE评估系统，其缺点：变数太多计算繁琐使用不便,APACHE评估系统,APACHE II评分系统,Knaus于1986年对该系统进行了简化，仅选用12项常规进行的生理学和实验室数据，称为APACHE II系统其记分是下列三个组成部分的总和：,(一)急性生理学总分,*表中FiO2系吸入氧部分，AaDO4系肺泡动脉氧压差 1mmHg=0.33kPa,续,*如有急性肾功能衰竭，加倍计分,(二)年龄因素评分,75岁 6分,(三)慢性健康状况评分,凡有下列严重器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或紧急手术后病人者记5分，采用限期手术者记2分。肝：活

5、检证实肝硬变，伴门静脉高压，以往有上消化道出血肝功能衰竭，脑病或昏迷史。心血管：休息在轻微活动时出现心绞痛或心功能不全。呼吸系统：慢性限制性、梗阻性或血管性疾病，严重限制活动，不能上扶梯或做家务，或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺高压(40mmHg)，在需呼吸机支持，肾：接受长期透析免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或爱滋病等抗感染功能低下者。,(二)其它术语,急性液体积聚(acute fluid collection)：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。胰腺坏死(pancre

6、atic necrosis)：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿(pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺脓肿(pancreatic abscess)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。,病因,(一)常见病因 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。 (二)其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红

7、斑狼疮，干燥综合征)-抗胰蛋白酶缺乏症等。 (三)特发性 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者,三、急性胰腺炎病因调查,详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数(BMI)。基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定(CEA、CAl9-9)测定；CT扫描(必要时行增强CT)，ERCPMRCP，EUS，壶腹乳头括约肌测压(必要时)，胰腺外分泌功能检测等。,四、急性胰腺炎诊断流程,(一)临床表现症状：腹痛是急性胰腺炎的主要症状，但少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性

8、炎症、胰腺脓肿或继发真菌感染。黄疽者多见于胆源性胰腺炎。还可伴有并发症的相应症状。体征：轻压痛（轻症者）腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征/Cullen征。肿块（腹部因液体积聚或假性囊肿）并发症的体征。,(二)辅助检查1、血清酶学检查 血清淀粉酶：尿淀粉酶：血清脂肪酶：血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。,2血清标志物C反应蛋白(CRP)：发病后72hCRP150mg提示胰腺组织坏死可能。血清白介素6(IL-6)：增高提示预后不良。,3影像学诊断B超检

9、查：在发病初期24-48h，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。CT扫描：诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)。,附：CT影像上胰腺炎症的严重程度分级 A级：影像学为正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括胰腺局部或 弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液。 C级：胰腺实质及周围的炎症改变。 除B级外，胰腺周围软组织有炎症改变。 D级：胰腺外的炎症改变。 以胰腺周围改变为突出表现。 E级：广泛的胰腺外积液或脓肿。胰腺内积液 坏死，胰腺周围积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。,建议：(1)必须强调临床表

10、现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。(2)临床上不再应用“中度”或“重症倾向”；(3)必须对病情作动态观察。临床上应注意一部分从“轻症”转化为“重症”可能。(4) 其他有价值的严重度评估指标：BMI28ksm2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液72h后CRP150mgL并持续增高,(三)急性胰腺炎诊断流程(图1),动态测定增高,急性胰腺炎初步建立,血生化,病因诊断,评分系统评估、CE-CT,严重度评估,MAP,SAP,五、急性胰腺炎处理原则,(一)发病初期的处理和监护目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容：血尿粪常规、肝肾功能、心电监护；血气分析；中心静脉压测定。动态观察腹部体征

11、和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻消失、腹胀减轻消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,(二)补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。(三)镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂如阿托品，654-2等，因前者收缩奥狄氏括约肌，后者则诱发或加重肠麻痹。,(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 (1)生长抑素及其类似物(奥曲肽

12、)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25-50g/h维持。生长抑素用法：首次剂量250g，继以250g/h维持；停药指证：临床症状改善、腹痛消失和/或血清淀粉酶活性降至正常。 (2) H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。 (3)蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。,(五)血管活性物质的应用 微循环障碍在急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等

13、。,(六)抗生素应用 轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 致病菌:革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素：推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7-14 d，特殊情况下可延长应用。根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药。,(七)营养支持 轻症：只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。 重症：常先施行肠外营养，一般7-10d，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，

14、能量密度为4.187Jm1，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酰胺制剂。SAP患者需要的热量为8 00010 000kJd，5060来自糖，1520来自蛋白，2030来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。,(八)预防和治疗肠道衰竭 SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；微生态制剂调节肠道细菌菌群谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。应用中药如皮硝外敷。尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,2018/9/28,(九)中医中药,单味中药方剂,2018/9/28,单味中药,大黄（临床常用）丹参甘遂银杏

15、叶氧化苦参碱川芎嗪其他: 如石楠藤、刺五加等,2018/9/28,大黄,蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及茎 性寒 , 味苦 , 归脾、胃、大肠、肝、心经具有泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀等作用。,2018/9/28,作用机制,抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽酶、淀粉酶及脂肪酶的活性和释放； 抑制细胞炎症因子的分泌, 阻止炎性介质的扩增及其生物效应的发挥; 诱导胰腺腺泡细胞凋亡 , 减轻胰腺炎症; 保护胃肠粘膜屏障, 抑制肠道内细菌过度繁殖, 防止细菌移位 , 减少肠道内毒素吸收; 促进肠蠕动 , 消除肠麻痹 , 减轻肠道淤积 ,有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制; 松

16、弛 Oddis括约肌 , 促进胆结石排出。,2018/9/28,1520g, 50ml 水煮沸后灭火，加入大黄浸泡数分钟，过滤冷却后即可给药（注意不可用药物加水煮沸以失去疗效）,2018/9/28,中药方剂,大承气汤加减、 大柴胡汤 、 清胰汤、柴芍承气汤、复元活血汤等大承气汤经过不同的加减， 结合其它中药或西药在临床中应用最广,2018/9/28,腹腔灌洗,稀释了腹腔中的胰液、毒素和病原体，减少自我消化，防止败血症和腹腔感染多用于SAP的治疗可联合大黄胃肠道灌注，或大承气汤保留灌肠及胃管内注入，芒硝外敷,2018/9/28,胆源性胰腺炎,首先要明确有无胆道梗阻，凡伴有明显胆道梗阻者， 应急诊

17、行十二指肠镜下 Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流( ERCP+EST+ENBD) ，解除胆道梗阻 或行开腹手术，包括胆囊切除， 胆总管探查， 进一步明确胆总管下端 有无阻塞， 根据需要可加作小网膜胰腺区引流。,2018/9/28,ERCP适应症,急诊ERCP和 括约肌切开是可行的而且有益，其适应症如下1、任何重症急性胆源性胰腺炎尽管还没有特别证据表明是有效的，常规行括约肌切开术仍被许多医疗机构所采用 2、任何轻型急性胆源性胰腺炎的症状轻治疗后无缓解病因如结石可能存在，需行ERCP，根据情况选择括约肌切开,(十一)并发症的处理ARDS：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必

18、要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭：主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压：密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血(DIC)：应使用肝素。胰腺假性：部分会自行吸收，若假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿：外科手术干预的绝对指证。上消化道出血：应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。,2018/9/28,外科手术适应症,需要和其他外科疾病鉴别重症内科治疗无效胰腺并发脓肿(绝对适应症)、囊肿(6cm,有压迫)、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死胆源性需手术解决,2018/9/28,注意事项,长期禁食后Vi

19、tB1 缺乏，（Wernicke 脑病） 眼肌麻痹、躯干性疾病（步态和站立不稳）和遗忘性精神症状，注意和胰性脑病区别谷胺酰氨：肠黏膜细胞增殖的必需氨基酸,急性胰腺炎,评估严重度病因诊断,SAP,动态增强CT,胰腺组织坏死,疾病恶化,MAP,胆源性,ERCP+EST胆囊切除术,支持治疗,无坏死,治疗改善,CT/B超引导穿刺,无感染,感染,外科手术,图2：急性胰腺炎临床处理流程图,2018/9/28,Thank you！,(十二)手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲

20、洗的指征。,(十)急性胰腺炎(胆源型ABP)的内镜治疗 怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和或有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。,2018/9/28,丹参,为唇形科多年生草本植物丹参的根及根茎性微寒 , 味苦 , 归心、心包、肝经 具有活血化瘀、养血安神等功效,2018/9/28,作用机制,改善微循环 , 抑制血小板聚集 清除氧自由基 , 调节内皮素水平阻止钙内流防止钙超载,2018/9/28,甘遂,大戟科多年生草本植物甘遂的块根 性寒 , 味苦、辛 , 归大肠、肺、肾经 具有泻水逐饮、消肿散结的功效,20

21、18/9/28,作用机制,调节体内血栓素 A2 ( TXA2 )和前列环素 (PGI2 ) 水平的平衡 , 改善微循环 促进腹腔内的内毒素自肠道排出 , 保护肠粘膜免疫屏障 , 阻碍肠道细菌、内毒素移位 , 减少内毒素吸收入血 , 从而减少胃肠道衰竭的发生率,2018/9/28,银杏叶,银杏科植物银杏的叶，其主要活性成分萜类化合物银杏内酯B 是天然强活性的血小板活化因子 ( PAF) 拮抗剂性平 , 味苦、涩 , 归肝、胆经 具有平喘化痰、活血止痛的功效。,2018/9/28,作用机制, 阻断 PAF受体的信号转导 , 降低血液中 PAF 含量 , 从而改善胰腺微循环 降低血中的内毒素含量通过

22、调节 NF-kB 的水平而发挥治疗胰腺炎的作用,2018/9/28,氧化苦参碱,为豆科植物苦参、苦豆子或广豆的根 性寒 , 味苦 , 归心、肝、肾、大肠、膀胱经 具有清热燥湿、祛风杀虫、利尿的功效,2018/9/28,作用机制,降低血清及组织中的 IL21、IL26、TNF2 等炎症细胞因子的水平 , 从而达到减轻胰腺炎症的目的,2018/9/28,川芎嗪,为伞形科植物川芎的根茎 , 其性温 味辛 , 归肝、胆、心包经 具有活血行气、祛风止痛的功效,2018/9/28,作用机制, 调节体内 TXA2 和 PGl2 水平的平衡 , 降低血小板聚集性 , 降低血粘度 , 从而改善胰腺微循环减少氧自由基对胰腺的损伤 抑制钙离子内流。,