胸痛的预检分诊.doc

1、胸痛的预检分诊胸痛是急诊很常见的急症，约占急诊总数的 5，其病因多种多样。由不同原因所致的胸痛，其临床危险性有较大的差异，对急性胸痛患者作出快速的、正确的诊治是急诊预检护士面临的严峻挑战，这不仅能保证高危患者得到及时救治，而且可防止漏诊、误诊。因此正确明辨胸痛的性质、找出胸痛的原因、分析胸痛的严重程度，对正确处理胸痛、判断预后非常必要。急性胸痛最为重要的是它为一些致命性疾病的临床表现，如急性冠脉综合症（ACS） 、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。其中 ACS 在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在 3%5%，主动脉夹层动脉瘤的发病率约 0.

2、51/10 万人，如果误诊其死亡率超过 90%。PE 的发病率大约 70/10 万人，自发性气胸发病率 2.518/10 万人，食管破裂发病率是12.5/10 万人。一起胸痛的原因常包括下述疾病：1.胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2.心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。4.纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵

3、隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。二胸痛需要鉴别的疾病很多，其伴随症状多有提示意义，需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、张力性气胸等高危疾病。1.ACS（急性冠脉综合征）ACS 包括 ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。其中，后两种类型统称为非 ST 段抬高型ACS（

4、NSTE-ACS）。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续 210 分钟，休息或含服硝酸甘油后 35 分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA 胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常30 分钟，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。UA 患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无

5、临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。2.主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。遗传性血管病变如马凡综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos 综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括 Takayasu 动脉炎、贝赫切特综

6、合征、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞。倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障

7、碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾衰竭。临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为DeBakey 分型与 Standford 分型。其中，DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为型，仅累及升主动脉者为型，仅累及降主动脉者为型，前二者同归属为 Standford A 型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅速干预。3.肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞

8、综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。因此，肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于 80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或惟一症状。患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异

9、常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。多数急性肺栓塞患者血气分析 PaO280mmHg 伴 PaCO2下降。血浆 D-二聚体500ug/L，可以基本除外急性肺栓塞。4.张力性气胸张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，

10、产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。临床上，患者极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部 X 线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，可能有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。张力性气胸需立即排气，降低胸膜腔内压力。5.自发性食管破裂发生于腹内

11、压骤然升高的情况下，约 70%80%的病例在恶心及呕吐之后，暴食、饮酒后发生者较多见。剧烈呕吐后出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，疼痛的程度常很剧烈，可放射至左肋部、下胸背部或左肩部，镇痛药难以缓解、疼痛的部位与食管破裂的位置有关，食管上段破裂常诉胸痛、中段破裂诉腹痛、下段破裂诉腹痛和背痛；吞咽或呼吸时疼痛加重。常伴有呕血、呼吸急促、脉率增快、血压降低等，病情危重，进展迅速，由于剧烈疼痛、失血多等因素可很快发生休克。纵膈胸膜破裂后继发形成气胸、液气胸、胸腔积液或脓气胸，严重者可发生脓毒血症及中毒性休克。后期可发展为多器官功能障碍综合征，如治疗不及时或措施不当病情可进一步恶化，以致发生多器官功能衰竭，病死率逐渐升高。90%X 线胸片均有一侧或双侧液气胸或积液，如未能证实诊断，则可口服水溶性造影剂，可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内。一旦确证应立即手术，必须严密观察病情变化，及早发现器官功能障碍，以降低病死率。总结作为一名经验丰富的预检护士要能及时准确的判断病人的疼痛情况，预检要全面分析，必要时通过测量生命体征，做心电图帮助更好的做出判断，以及可以请相关医生协助预检，及时预检到急危的病人，病情危重及时开绿色通道，先抢救后挂号，同时做好家属的解释工作。