脑梗塞-病历模板_.doc

1、长子县常张乡卫生院住院病历姓名： 连春娥 住院号： 住院号：姓 名：连春娥 职 业：农民 年 龄：64 岁 住 址：常张乡连西沟性 别：女 入院日期：2014 年 5 月 23 日 民 族：汉族 记录日期：2014 年 5 月 23 日籍 贯：常张乡连西沟 病史叙述者：患者本人婚 姻：已婚 可靠程度：可靠主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（

2、行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院 2 周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：高血压病史 10 余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。婚姻史：19 岁结婚，育有 2 子 2 女，家人体健。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：76 次/分 呼吸：18 次/分 血压：140/90mmHg一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体

3、合作。皮肤粘膜： 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 ： 全身浅淋巴结无肿大。姓名：连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 2 页床位：2-3 科别：内科 住院号：头 部 ：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部 ：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。胸部： 胸廓对称，

4、胸式呼吸为主，呼吸节律正常。肺脏：视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 5 肋间，肩胛线第 9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直径约 1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间 左侧（cm）2.5 32.5 4姓名：连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 3 页床位：2-3 科别：内科 住院号：3 7 8.5锁骨中

5、线与前正中线之间距离为 9 厘米听：心率 76 次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率 76 次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（）

6、 ，Oppenheim 征（） ，Kernig 征（） ，Brudzinski 征（） 。 实验室及其他检查血常规、尿常规、 血糖、血脂 初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名： 姓名：连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 4 页床位：2-3 科别：内科 住院号：首次病程记录2014 年 5 月 23 日患者连春娥、女、64 岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软

7、、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院 2 周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温：36.5 脉搏：76 次/分 呼吸：18 次/分 血压：140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突

8、无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正姓名：连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 5 页床位：

9、2-3 科别：内科 住院号：常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 初步诊断： 脑梗死后遗症鉴别诊断： 短暂性脑缺血发作 诊断依据：1.女性，64 岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周。2.查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。3.辅助检查：长子县人民医院 CT 提示：（多发性脑梗塞）治疗原则：暂给予扩张脑血管

10、，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压。 记录者： 查房记录2014 年 5 月 23 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞记录者：2014 年 5 月 26 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80m

11、mHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧姓名：连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 6 页床位：2-3 科别：内科 住院号：肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2014 年 5 月 29 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2014 年 5 月 31 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。办理出院手续。记录者： 姓名：连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 7 页床位：2-3 科别：内科 住院号：