脑梗塞病历模板.doc

1、*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 1 页姓 名：* 性 别：男年 龄：55 岁 民 族：汉族住 址：* 婚 姻：已婚出生日期：1962.03 证件号码：*工作单位：暂无 职 业：务农详细地址：* 联系电话：-联 系 人：* 关 系：配偶入院日期：2017-03-13 病历完成日期：2017-03-13病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天现病史：2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

2、今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 2 页家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查 T：36.7 P：68 次/分 R：20 次/分

3、BP：130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震

4、颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 3 页各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉

5、系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。实验室及特殊检查腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：脑梗塞医师：*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 4 页首次病程记录2017-03-13 11：00 患者*，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天”为主诉入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言

6、语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体：T：36.7 P：68 次/分 R：20 次/分 BP：130/90mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，

7、直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据：1：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 5 页显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。医师：2017-03-14

8、 08:20 今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温 36.7,血压 123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。 医师: 2017-03-16 09:30今日查房,患者诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温 36.5,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。

9、 医师:2017-03-17 09:00今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温 36.6,血压 120/80mmHg,*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 6 页神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。 医师:2017-03-18 09:30今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。饮食可,睡眠佳.查体:体温 3

10、6.5,血压 110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。 医师:2017-03-20 09:30今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。查体:血压120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。医师：*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 7 页出院记录姓名：* 入院日期：2017-03-13性别：男 出院日期：20

11、17-03-20年龄：55 岁 住院天数： 7 天入院情况：患者*，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天”为主诉入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断: 脑梗塞诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。*医院姓名：* 科室：内科 住院号：000000*第 8 页出院诊断：脑梗塞出院医嘱：1.避风寒，慎起居 ；2.注意休息，低盐低脂饮食；3.定期复查，不适随诊。医师：