1、病历首页病案号 姓名 工作单位 无 性别 女 家庭住址 年龄 66 邮政编码 （ 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06民族 汉 病史采集日期 2016-11-06籍贯 病史陈述者（可靠性）本人（可靠）职业 无 过敏史 无主诉：左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛 1 天。现病史：患者半年前无明显诱因突然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行头颅 CT 检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便
2、正常，无明显体重减轻。既往史：高血压病史 10 余年，糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。婚育史：19 岁结婚，育有两子一女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：69 次/分 呼吸：18 次/分 血压150/90mlHg一般状况：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。淋巴结：全身淋巴结未肿大。头部：头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，视力正常。
3、耳：耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。口：口唇无发绀，牙齿无脱落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。鼻:鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈动脉搏动明显。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。 。肺脏：视：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第 5 肋间，肩胛线第 9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。心脏：
4、视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直径约 1.5cm。触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。叩：心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间隙 左侧（cm ）2 32 43 6 8注：锁中线距离前正中线 9cm听：心率 69 次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。腹部：视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。触：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。叩：无移动性浊音。听：肠鸣音正常，无振水音。肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异常分泌物。脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。神经系统：深
5、浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征（） 。最后诊断： 初步诊断：脑梗塞后遗症 脑梗塞后遗症高血压 高血压糖尿病 糖尿病首次病程记录时间：2016-11-06（1）本病例特点（1） 、患者田秀连，女，66.（2） 、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史 10余年，糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5 脉搏：69 次/分、 呼吸：18 次/分、血压 150/90mlHg、
6、自由体位，查体合作。（二） 、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病（三） 、诊疗计划：1、进一步完善相关辅助检查。2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。3、低盐、低糖、低脂饮食。2016118今日查房：患者入院第 3 天，神志清，左侧肢体行走无力缓解，头晕症状减轻，血压：140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。20161111今日查房：患者入院第 6 天，血压 135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻，可自由行走，头晕、头痛症状减轻，饮食、睡眠、二便如常，继续巩固治疗。20161115出 院 记 录患者田秀连，女，66 岁。于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加
7、重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史 10 余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史 6 年口服二甲双胍等药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5 脉搏：69 次/分、 呼吸：18 次/ 分、血压 150/90mlHg、自由体位，查体合作。入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力等症状消失，面色红润，精神食欲、睡眠恢复正常。查体：体温：36.2，脉搏：72 次/分，呼吸：16 次/分，血压 120/80mlHp，余（） ，可以出院。出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通”等维持治疗，注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。
