1、北海市城镇基本医疗保险 定点医疗机构资格审批表 申请单位 申请时间 北海市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负 责城镇职工医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容” 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。 六、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料 : 1. 执业许可证副本； 2. 大型医疗仪器设备清单； 3. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量 (包括门诊
2、诊疗人 次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一 出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等 )，以及可承担医疗保险 服务的能力； 4. 符合医疗机构评审标准的证明材料； 5. 药品 监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6. 人力资源和社会保 障行政部门规定的其他材料。 3 单位名称 组织机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 是否实施基本药物制度 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 外科 内科 骨科 4 申请范围 城镇职工定点医疗机构 城镇居民定点医疗机构 申请内容 法人代表签字： （印章） 年 月 日 北海市人力资源和社会保障局 意见 业务科室 初审意见 年 月 日 分管领导 审定意见 年 月 日 5
