01 第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调.doc

1、第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg。真题细胞外液中主要的阳离子是(2004)AK+BNa+ CCa+DMg2+EFe2+答案：B2006-3-040细胞内液中主要的阳离子是ANa +BCa 2+CK +D.NH4+EFe 2+答案：C细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L。机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活 RAAS 系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌 ADH（抗利尿激素/血管加压素） 。我们简要回顾一下它们具体的调节机制：复习：体液调节-渗透压复习：体液调节-血容量

2、正常情况下，机体通过血液中的 HCO3-/ H2CO3 缓冲系统使体内 pH 值保持在 7.4左右，需要注意的是 HCO3-/ H2CO3 的比值是 20：1 。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的 CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收 HCO3-、泌铵和泌氢。正常人每日排出水分 20002500ml。1.皮肤蒸发出汗约 500ml；体温升高 1 度，多失水 100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水2.呼吸失水约 400ml；过度通气，失水更多；以上两项合称非显性失水3.大便含水约 100ml，8000ml 水进入消化道，98%重吸收，2%排出；4

3、.尿 1000-1500 ml；肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。正常人每日代谢产生的大约 600 mmol 的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到 1200mmol/L，故完全排出废物至少需要 500ml 尿； 为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在 10001500ml。由上可见，正常人每天至少要排出 1500ml 水，也就至少需要摄入 1500ml 水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为 20002500ml。饮水 10001500ml半固态和固态食物含水约 700ml机体代谢内生水每日 300ml另外，人

4、体生理情况下每日需要氯化钠 45g（含钠 77mmol，细胞外钠 142-145，细胞内钠 10） ，氯化钾 3 4g（细胞内钾 150，细胞外 3.5-5.5） 。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。真题维持机体体液平衡的主要器官是A肺 B缓冲系统C肾D皮肤E肝 答案：C真题禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为A水 2 0002 500 ml，钠 10 g，氯化钾 5 gB水 2 0002 500 ml，钠 5 g，氯化钾 4 gC水 3 0003 500 ml，钠 5 g，氯化钾 3 gD水 1 5002 000 ml，钠 3 g，氯化

5、钾 2 gE水 1 5002 000 ml，钠 4 g，氯化钾 2 g答案：B第一节 水和钠的代谢紊乱渗透压有胶体渗透压和晶体渗透压，主要由那种成分形成？血钠正常值 135-145mmol/L等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水血钠 正常 150别称 急性缺水或混合性缺水 慢性缺水或继发性缺水 原发性缺水口渴 不口渴 不口渴 口渴一、等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。真题.外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是A.原发性缺水B.低渗性缺水C.等渗性缺水D.高渗性缺水E.水过多答案：C1.

6、病因（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。2.临床表现：主要是脱水的表现少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛, 但不口渴。当丧失体液达体重的 5%（相当于丧失细胞外液 20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降） ；当丧失体液达体重的 6%7%（相当于丧失细胞外液 24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。3.诊断病史临床表现实验室检查：血液浓缩表现（HC

7、T 增高） ；尿比重增高（复习一下刚才讲过的，体液丧失-血容量下降- 激活 RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收 -尿中溶质浓缩-比重增高） ； 和 浓度仍在正常范围内。真题.等渗性缺水的临床表现为A.短期内体液的丧失达体重 3时有休克B.休克常伴有代谢性酸中毒C.明显口渴D.化验检查见血清 Na+降低 E.化验检查见尿比重在 1.010 以下答案：B4.治疗（1）积极治疗原发病（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补 3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的 1/2-

8、2/3，按体重 60 公斤计算） ，也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男 0.48，女 0.42）来计算。补液量（L）=Hct 上升值/Hct 正常值体重（kg） 0.2临床常用的等渗盐水（生理盐水）为 0.9%的氯化钠溶液，其 和 含量均为 154 mmol/L，其中 含量明显高于血浆。 （钠和氯的正常高值分别是 145 mmol/L 和106mmol/L）大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种：生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和 1.86%乳酸钠之比为 2：

9、1 ） ；生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和 1.25%碳酸氢钠之比为 2：1 ） 。大家思考一个问题：问什么不直接用生理盐水呢？因为生理盐水中 和 的含量均为 154 mmol/L，其中 含量明显高于血浆（血浆中氯的正常高值是 106mmol/L） ，大量输入易导致高氯性酸中毒。补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后， 排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释） ，故应在尿量达到 40ml/h 时，补充氯化钾。 （见尿补钾）真题治疗等渗

10、性脱水理想的液体是A5碳酸氢钠B等渗盐水C平衡盐溶液D5葡萄糖E小分子右旋糖酐答案：C【ZL】 等渗性缺水病人，给予补充液体治疗首选（2002，2003）A.平衡盐 B.等渗盐水 C.186乳酸钠D.5葡萄糖 E.125碳酸氢钠答案：A真题.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致A.高钠血症B.高氯血症C.水过多D.代谢性碱中毒E.低钙答案：B【ZL】 等渗性脱水伴酸中毒病人，在补充等渗盐水和碱性溶液，纠正脱水、酸中毒后需注意可能发生（1999）A.低钠 B.低镁 C.低钾D.低氯 E.低磷答案：C；H-K 在体内有个平衡，细胞外 H 被中和后，细胞内 H 必然转移到细胞外，同时钾被交换到细胞内

11、。二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。真题低渗性脱水主要指A血钾低 B血钙低 C血镁低D血钠低E血磷低 答案：D低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深印象。轻度缺钠：血清钠在 130135mmol/L ；每公斤体重缺氯化钠 0.5g。中度缺钠：血清钠在 120130mmol/L ；每公斤体重缺氯化钠 0.50.75g。重度缺钠：血清钠在 120mmol/L 以下；每公斤体重缺氯化钠 0.751.25g。真题女性，50 岁，因反复呕吐 5 天入院。血清钠 118 mmolL ，脉搏 120次分，血压 7050 mmHg。应诊断为A轻度缺钠B中度缺钠C重度缺钠D中度缺水E重度缺水答案:C 试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠真题成人血清钠检测值为 125 mmolL ，估计每公斤体重缺氯化钠的量为A025045 g