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1、临床外科补液知识汇总（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿： 一般每日尿量约 10001500mL。每日尿量至少为 500mL，因人体每日代谢产生固体废物 3540g，每 15 mL 尿能排出 1g 固体废物。（新时代医学/搜集整理）2、皮肤的蒸发和出汗： 每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高 1，从皮肤丢失的水份将增加 100mL。3、肺呼出水份： 正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水： 每日胃肠分泌

2、消化液 8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL 左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的 35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约 20002500mL。其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 20002500mL。这些水份主要来自饮水 10001500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份（内生水）约 200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。（二）电解质1、钠离子（ Na+）

3、：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.56g，正常需要量也为 4.56g。2、钾离子（ K+）：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约 35g，正常需要量也是此数值。3、氯离子（ Cl-）：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子（ HCO3-）：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种

4、主要阴离子，Cl-和 HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失 Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水 500mL，10%氯化钾 2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需 5%或 10%葡萄糖 1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压正常血浆渗透压为 300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压

5、平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液 pH 为 7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是 HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由 H2CO3 中和。肺调节：通过增减 CO2 排出量来调节血中的 H2CO3

6、浓度。当 H2CO3 浓度增高时，呼吸加深加快，加速 CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a 主要靠 H+与 Na+的交换，和 NaHCO3 的重吸收；b 分泌 HN4+以带出 H+；c 直接排出H2SO4 和 HCl 等。体液失衡（一）脱水1、高渗性脱水： 因进水量不足（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成 3 度：轻度：明显口渴，失水占体重的 2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的 4%6%；重度：中度

7、症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的 6%以上。高渗性脱水血钠大于 150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水： 因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为 0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmo

8、l/L，中度血钠小于 130mmol/L，重度血钠小于 120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水： 外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为 3 度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的 2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的 4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低

9、血钾血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T 波低平或倒置，出现 u 波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，

10、体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH 小于7.35，HCO3- 下降，尿

11、呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是 5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得 HCO3-值）体重（kg ）0.7，一般先给计算量的 1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内 HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻

12、度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液（一）制定补液计划1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高 1，每千克体重应补 35mL 液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以 2000mL 计算。2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液（电解质）常用：葡

13、萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟 60 滴，相当于每小时 250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚

14、至是高渗的（如 10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时 40 毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用 5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入 800 毫升生理盐水，输入 5%碳酸氢钠 100 毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4

15、、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。（三）安全补液的监护指标1、中心静脉压（ CVP）：正常为 510cm 水柱。CVP 和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP 增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP 正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min 内静脉注入生理盐水 250mL，若血压升高，CVP 不变，为血容量不足；若血压不变，而 CVP 升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表

16、示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常（每小时 50mL 以上，1200ml/天）表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1.维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的 25用于隐性失水的散失，每 1kcal 能量消

17、耗可引起 0.5m1 水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：010kg 为100kcalkgd；1120kg 为 50kcalkgd；20kg 以上为20kcalkgd ：以体表面积单位计算 18002000kcalm2d 。因此，体重为 60kg 的病人每日能量消耗大致为：10100+1050+40202300（kcald）。那么，该病人的隐性失水量为23000.51150（ml d）。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每 100kcal 能量的消耗约可引起 65m1 水份丢失。因此，体重为 60kg 的病人每日显性失水估计为：0.65230

18、01495（m1）。此外，机体每消耗 1kcal 的能量，还可经生化反应产生 0.15m1 内生水，即0.152300345（m1）。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-3452300（m1），即相当于 1mlkcald。2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量（即禁食禁饮）；体重为 110kg 按4mlkg h，1120kg 按 2mlkgh，21kg 以上按 1mlkgh 。体重60kg 的病人其禁食禁饮损失量估计为：104+102+401100（ml h ）。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异

19、常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为 4mlkgh ，中等手术为 6ml kgh，大手术为8mikg h：额外丢失量，主要为手术中出血量。3.围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为 60kg 的病人，经术前 8 小时禁食禁饮，接受 3 小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：（2300824）+（1008）+（6603）+出血量 2647+出血量（m1）值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况（病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等）和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成（晶体、胶体、张

20、力、全血或成分血）和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。临床补液分析对于标准 50kg 病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为 25003000ml，下面我讲补液的量和质：一.量：1.根据体重调整2.根据体温，大于 37 摄氏度，每升高一度，多补 35ml/kg。3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二.质：1.糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格 100ml ：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25

21、g10%葡萄糖注射液 规格 100ml：10g ， 250ml：25g， 500ml：50g ）2.盐，一般指氯化钠，4 5g （0.9%氯化钠注射液：取 0.9 克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到 100 毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g ， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）3.钾，一般指氯化钾，3 4g （10%氯化钾溶液，规格： 10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液 10-15ml 加入萄糖注射液 500ml）4.一般禁食时间 3 天内，不用补蛋白质、脂肪。大于 3 天，每天应补蛋白质，脂肪。三.还要注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，

22、重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于 3 天，每天补 20脂肪乳 250ml。5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加 RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加 RI,按 5：1 给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b 糖尿病病人，根据具体血糖情况。 RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如 3：1 可降糖。当

23、然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。烧伤国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke 公式等。在国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是：伤后第一个 24 小时每 1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿 2.0ml），另加水分，一般成人需要量为 2000ml，小儿依年龄

24、或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为 0.51 ，严重深度烧伤可为0.750.75；补液速度：开始时应较快，伤后 8 小时补入总量的一半，另一半于以后 16 小时补入；伤后第二个 24 小时的一半，水份仍为 2000ml。国内另一常用公式，即、度烧伤面积（%）1001000=烧伤后第一个 24 小时补液总量（ml）过重过轻者加减 1000ml。总量中，以 2000ml 为基础水分补充。其作 1/3 为胶体液，2/3 为平衡盐溶液。Parkland 公式，即在第一个 24 小时内每 1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液 4ml。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶

25、体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后 24 小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个 24 小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。（新时代医学/搜集整理）