床边生命体征监测(DOC).doc

1、床边生命体征监测目的【掌握】生命体征监测的基础和基本内容，心电监测的方法及常见异常心电图的识别、分析和处理，动脉血压的临床意义。【熟悉】无创动脉血压监测的方法和并发症，脉搏血氧饱和度监测的注意事项，重症患者体温监测的方法【了解】心电监测的注意事项，脉搏血氧饱和度监测的基本原理，生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，所有 ICU 重症患者均必须实施持续的生命体征监测。一、心电监测心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危机患者生命的恶性事件。【准备物品】监护仪、心电监测电缆线，电极片，生理盐

2、水棉球，护理记录单。【心电监测操作程序】（一）监测仪工作指挥台：接通心电监测仪电源，监护仪电源指示灯亮，打开监护仪开关，检查监护仪工作状态是否正常。（二）患者准备：患者平卧或半卧位，并向患者说明监测的项目和必要性，操作内容及其可能的影响和注意事项。（三）电极片粘贴位置：根据三导或五导心电监测，确定电极片的黏贴位置。对于五导联心电监测，电极片安放位置：右上导联 （RA） ：右锁骨中线第一肋间。右下导联 （RL ） ：右锁骨中线剑突水平处。中间导联（C）：胸骨左缘第四肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间。左下导联（LL ）：左锁骨中线剑突水平处。对于三导联心电

3、监测，电极片安放位置有以下两种方法：第一种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；右下导联（RL ）：右锁骨中线剑突水平处。第二种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。（四）电极片的粘贴：用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，贴好电极片。（五）导连的选择：将心电导联线与电极片（巳有导电糊）连接，监护仪屏幕心电示波出现后，选择 ECG 菜单栏“导联选择” 。根据临床监测需要选择合适导联。（六）监测设置：设置 ECG 波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警范围以

4、及报警强度等。【主要观察指标】（一）持续监测心率和心律。（二）观察心电图是否有 P 波，P 波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。（三）观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏” 。（四）观察 ST 段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。（五）观察 T 波是否正常。（六）注意有无异常波形出现。（七）出现报警需及时明确原因并及时处理。【常见异常心电图】（一）窦性停搏：心电图表现为规则的 P-P 间距中突然出现 P 波脱落，形成长 P-P 间距，且长 P-P 间距与正常 P-P 间距不成倍数关系。 （图 2-1）图 2-1 窦性停搏（二）房性

5、早搏：心电图表现为提前出现的异位 P波，其形态与正常窦性 P 波不同，P-R0.12s ，期前收缩前后两个窦性 P 波的间距小于正常 P-P 间距的两倍，QRS 波形态一般正常，但如同时伴有室内差异性传导会出现 ORS 波增宽并且形态的异常。 （图 2-2 ）图 2-2 房性早搏伴室内差异性传导（三）阵发性室上性心动过速：该类心动过速发作时有突发、突止的特点，心电图表现为节律快而规则，频率一般在 160-250 次/分，QRS 形态一般正常，伴有束之阻滞或室内差异传导时，可呈宽 QRS 波。 （图 2-3）图 2-3 阵发性室上性心动过速（四）心房扑动：心电图提示正常 P 波消失，代之连续的大

6、锯齿状扑动波（F 波） ，F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为 250-350 次/分，F 波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（2：1 或 4：1）下传，故心室律规则。 （图 2-4）图 2-4 心房扑动（五）心房颤动：心电图表现为正常 P 波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波） ，有时由于 f 波很小在心电图上观察不到，心房 f 波的频率为 350600 次/ 分，心室律绝对不规则，QRS 波一般不增宽。如果心室率大于 100 次/ 分，考虑房颤伴心室率过速。（图 2-5）图 2-5 心房颤动（六）房室交界性早搏：心电图表现为期前出现的 QRS-T 波，其前无窦

7、性 P 波，QRS-T 形态与窦性下传者基本相同；出现逆行 P波（P 波在、aVF 倒置，aVR 导联直立），可发生于 QRS 波之前（P R 间期0.12 秒）或 QRS 波群之后（PR 间期0.12 秒） ，或者与 QRS 波相重叠；大多为完全行性代偿间期。 （图 2-6）图 2-6 房室交界性早搏（七）室性早搏：心电图提示期前出现的 QRST 波前无 P 波或无相关 P 波，期前出现的 QRS 形态宽大畸形，时限通常大于 0.12 秒，T 波方向多与 QRS 的主波方向相反，往往为完全性代偿间期。 （图 2-7）图 2-7 室性早搏（八）阵发性室性心动过速：心电图表现 QRS 波频率多在

8、 140200 次/分，节律可稍不齐，QRS 波宽大畸形，时限通常0.12 秒，并有继发性 ST-T 改变，如能发现 P 波，并且 P 波频率慢于 QRS 频率， PR 无固定关系（房室分离） ，则可明确，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现。 （图 2-8）图 2-8 阵发性室性心动过速（九）扭转型室性心动过速：心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的 QRS 波群，以每 310 个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行中止，但极易复发或转为心室颤动。临床表现为反复发作的心源性昏厥或为阿-斯综合征。（图 2-9）图 2-9 扭转型室

9、性心动过速（十）心室扑动与心室颤动：心室扑动心电图特点为无正常 QRST 波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率可达 200250 次/ 分，由于心脏失去排血功能，患者会出现神志、意识的变化；心室颤动心电图表现为 QRST 波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达 200500 次分。 （图 2-10）图 2-10 心室扑动与心室颤动（十一）度房室传导阻滞：心电图主要表现为 PR 间期延长，若 P-R0.20s（老年人PR 间期 0.22 秒） ，或两次检测结果进行比较，心率没有改变而 PR 间期延长超过 0.04 秒，可诊断为 I 度房室传导阻滞。 （图 2-11）图

10、2-11 度房室传导阻滞（十二）度房室传导阻滞：心电图提示部分 P 波后 QRS 波脱漏，可以分为两型：型，亦称 Morbiz 型房室传导阻滞，表现为 P 波规律地出现，PR 间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的） ，直到 1 个 P 波后的 ORS 波脱落，代之以长间歇。 （图2-12） 型，又称 Morbiz 型，表现为 PR 间期恒定（正常或延长） ，部分 P 波后无QRS 波群。 （图 2-13）图 2-12 度型房室传导阻滞图 2-13 度型房室传导阻滞（十三）度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，心电图表现为 P 波与 QRS 波毫无关系（PR 间期不固定） ，各保持自身

11、的节律，心房率高于心室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。 （图 2-14）图 2-14 度房室传导阻滞（十四）高钾血症：在高钾血症初期，Q T 间期缩短和 T 波高耸，基底部变窄；当血钾进一步增高，则 QRS 波群增宽，P R 及 QT 间期延长，ST 段压低，然后QRS 波群进一步增宽，P R 及 QT 间期进一步延长， P 波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的 QRS 波甚至与 T 波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓 、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏。 （图 2-15）图 2-15 高钾血症（十五）低钾血症：心电图提示存在 T 波低平或倒置、u 波增高、

12、Tu 融合、双峰，QT 间期一般正常或轻度延长，表现为 QTu 间期延长。当患者存在严重低钾血症时，QRS 波群时限延长，并且 P 波振幅明显增高。低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等各种心律失常。 （图 2-16）图 2-16 低钾血症【注意事项】（一）心电监测导联应选择 P 波显示良好的导联，信号良好，基线平稳。（二）一般 QRS 振幅应大于 0.5mV，才能触发心率计数。（三）心电监测能够准确的监测心率、心律变化，对诊断心肌缺血和心肌梗死有一定的参考价值，当怀疑心肌缺血和心肌梗死时，需要做十二导联心电图。（四）仪器须平放，注意周围通风，保

13、持监护仪的干燥，避免潮湿。（五）使用监护仪前需检查仪器及各输出电缆线是否有损害、破损、故障等问题，如仪器出现故障，及时通知维修人员。（六）持续监测过程中，不宜随意取下心电、血压、血氧饱和度监测电缆线。（七）仪器长期不使用时，应每月充电一次，以延长电池寿命。（八）清洁仪器时，使用无腐蚀性洗涤剂、表面活性剂、氨基或乙醇基清洁剂，不要使用丙酮、三氯乙烯等强溶剂化学溶剂，以免损坏仪器表面深层；清洁仪器的屏幕时需格外小心，避免液体进入监护仪外壳，勿将液体倾倒在监护仪表面。（九）患者转出后，监护仪、导联线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等需进行消毒，以免交叉感染。三、动脉压监测动脉压监测主要有无创血压

14、监测和有创血压监测，有创血压监测见第六章第二节，本节主要介绍无创血压监测。【适应证】无创血压是常规监测项目，原则上对所有重症患者均应监测无创血压，根据病情调整监测频率，对于重症患者或血流动力学明显不稳定的患者，应改为有创血压监测。【监测方法】（一）人工袖套测压法1听诊法 袖套充气后放气，听到第一声柯氏音即为收缩压，至柯氏音变音（第 4 相）音调变低或消失为舒张压，目前此方法最常用。2指针显示法 用弹簧血压表测压，袖套充气使弹簧血压表指针上升，然后放气，指针逐渐下降，当出现第一次指针摆动时为收缩压，但舒张压不易确定。3触诊法 袖套充气使桡动脉或肱动脉搏动消失，再放气至搏动出现为收缩压，但舒张压不

15、易确定。在低血压、休克或低温时，听诊法常不易测得血压，可用触诊法测量收缩压。4超声多普勒法 根据多普勒效应，通过晶体超声换能器，传递动脉搏动，信号到达微处理机后发送反射频率，间接测量血压，第一次听到多普勒响声为收缩压，舒张压测定较困难，最适用于新生儿和婴儿测量血压。（二）电子自动测压法1振荡测压法：用微型电动机使袖套自动充气，袖套内压高于收缩压，然后自动放气，当第一次动脉搏动的振荡信号传到仪器内的传感器，经放大和微机处理，即可测得舒张压，振荡幅度达到峰值时为平均动脉压，袖套内压突然降低时为舒张压。本法可按需自动定时（2min、5rain、10min、15rain、 30min 和 1h）或手动

16、测压，有脉率和血压（收缩压、舒张压和平均动脉压）显示或打印，并可设定上下限警报。目前应用的监护仪多采用该方法监测血压。2指容积脉搏波法：根据 Penaz 技术，应用带有微弱光源的无创指套，套在食指上，利用波动性血流的密度改变，相应发生光强度变化，由光传感器接受不同光，经处理后测压。3动脉张力测量法：应用一种多成份压力换能器的复杂伺服系统放在桡动脉上，可自动传感桡动脉壁的压力，测量每次搏动血压和显示脉搏波形，同时每 3min10min 由振荡测压法定标一次，可实现连续无创血压监测。【操作过程】重症患者多采用电子自动测压法。（一）仪器及物品准备：主要有心电监测仪、血压插件联接导线、监护仪袖带及袖带

17、连接导线。（二）将监护仪袖带绑在距离肘窝 36cm 处，使监护仪袖带上动脉标志对准肱动脉搏动最明显处，手臂捆绑袖带的位置和患者心脏位置处于同一水平。（三）测量时间分为自动监测和手动监测。自动监测时可自行设置监测时间，每 5 分钟、10 分钟、15 分钟、1 小时、2 小时等。监护仪也可自动设定监测时间。机器在需要监测的时间点不断充气、放气，直至测出结果。手动监测是根据需要随时点击“启动/停止”键。【并发症】（一）尺神经损伤：常由于袖套位置太低，压迫了肘部的尺神经；应定时检查袖套防止位置过低。（二）肱二头肌肌间隙综合症：由于无创血压监测时间太长、袖套过紧或测压过于频繁导致上臂水肿、局部淤血瘀斑或

18、水疱等；在监测过程中应注意袖套松紧或定时更换手臂测量。（三）输液受阻、指脉氧饱和度监测中断：应尽量不在输液侧和进行指脉氧饱和度监测的手臂进行测量。【注意事项】（一）应注意每次测量时将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率小于 40 次/分，大于 200 次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。（二）选择合适的袖带。测量时应根据患者上肢的情况选择袖带，比如，成人的袖带不可用于儿童的血压监测，以免因充气压力的差别造成测量结果的误差。（三）袖套包

19、裹不能太紧或太松。袖套偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏高，振动时血压偏低或不准确。袖套宽度一般应为上臂周径的 1/2，小儿需覆盖上臂长度的 2/3。肥胖患者即使用标准宽度的袖套，血压读数仍偏高，与部份压力作用于脂肪组织有关。（四）患者转出后，应将袖带消毒，避免交叉感染。（五）对于连续监测无创血压的患者，病情允许时，建议每 68 小时更换监测部位一次。防止连续监测同一侧肢体，给患者造成不必要的皮肤损伤及该侧肢体静脉回流障碍导致肢体水肿。（六）当无创血压袖带连续使用 72 小时以上，请注意袖带的更换、清洁、消毒。（七）不要在进行静脉输液或有动脉插管的肢体上捆绑无创血压袖带，因为

20、在袖带充气使注射减慢或阻滞时，导致导管周围组织的损伤。（八）如果袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出心脏平面 1cm，需要在测得的血压数值上增加 0.75mmHg 左右，同样，肢体每低于心脏平面 1cm，需要在测得的血压数值上降低 0.75mmHg 左右。（九）对于血压不稳定的重症患者不够理想，尤其是不能及时发现血压骤降的情况，需改用有创血压监测，并结合 ECG、Sp0 2 等监测项目加以判断。（十）手工测量时放气速度以每秒 2mmHg3mmHg 为准。快速放气时测得收缩压偏低；放气太慢，柯氏音出现中断。高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围

21、血管收缩、收缩压220mmHg 以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。（十一）血压计的零点须对准腋中线水平，应定期用汞柱血压计作校正，误差不可3mmHg。【临床意义】（一）动脉血压组成成分收缩压：主要代表心肌收缩力和心排血量，其主要特性是克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应。收缩压90mmHg 为低血压；70mmHg 器官灌注明显减少；50mmHg 易发生心跳骤停。舒张压：主要是与冠状动脉血流有关。脉压：脉压=收缩压-舒张压，正常值 30mmHg40mmHg，平均动脉压：是心动周期的平均血压，平均动脉压=舒张压+1/3（收缩压-舒张压） 。（二）正常值：动脉血压的正常值随年龄、性别、精神状态、活

22、动情况和体位姿势而变化。各年龄组的血压正常值（表 2-1） 。表 2-1 各年龄组的血压正常值血压 mmHg（kPa）年龄（岁）收缩压 舒张压新生儿 7080（9.3107） 4050（5.36.7）10 110（14.7） 6080（8.09.3）40 140（18.7） 7080（9.310.7）50 150（20） 70 80（9.310.7）60 160（21.8） 8090（10.712）70 170（22.7） 100（13.3）小儿收缩压=80+年龄2，舒张压为收缩压的 1/31/21 岁收缩压=68+（月龄2） （公式按 mmHg 计）（三）动脉血压的临床意义：动脉血压与心排血

23、量和外周血管阻力直接相关，反映心脏后负荷，心肌耗氧和作功及周围组织和器官血流灌注，是判断循环功能的重要指标之一。当然，组织器官灌注不仅与血压有关，还与周围血管阻力有关。若周围血管收缩，阻力增高，虽血压无明显降低，甚至升高，但组织血液灌注仍然可能不足。四、脉搏血氧饱和度监测血氧饱和度的监测手段通常分为电化学法和光学法两类。常用的脉搏血氧饱和度（SpO 2）是利用光学法监测，与动脉血氧分压相关性很好，同时明显减少了采血次数，且具有快速、动态、能连续监测的特点，临床应用日渐广泛。【基本原理】根据光电比色的原理，不同物质吸收光线的波长不同。SpO 2 监测的原理是假设手指或耳廓为盛满血红蛋白的透明容器

24、，使用波长 660nm 的红光和 940nm 的红外光线为入射光源，测定通过组织床的光传导强度来计算 SpO2。血红蛋白在氧化和还原状态下的吸收光谱不同。还原型血红蛋白（Hb ）在红光区吸收大于氧化血红蛋白（HbO 2） ，而在红外光区则相反。分离相应的直流部分（DC） ，并除去“脉搏叠加”的环境光的干扰，通过公式可计算出两个光谱的吸收比率 R。R（AC660/DC660）/（AC940/DC940） 。R 与 SpO2 呈负相关，在标准曲线上可得出相应的 SpO2 值，其正常值为 96% 100%。常用的脉搏血氧计包括手指脉搏血氧计，耳脉搏血氧计等类型。【适应证】具有氧合功能障碍的患者或潜在

25、氧合功能障碍的患者。手术麻醉或诊疗过程中（如支气管镜检查、吸痰）需连续监测血氧变化的患者。【操作步骤】（一）打开心电监护仪。（二）报警设置：设置 SpO2 和脉搏的警报上下限和警报警度。（三）传感器固定：确定监测部位皮肤清洁后，将传感器固定在毛细血管搏动部位，如指（趾）端、耳垂、鼻翼、足背、舌、颊等部位（不同血氧计放置方法见图 2-3） 。确保传感器与皮肤贴合严密，患者保持安静，以确保 SpO2 测定准测确。（四）正常脉搏信号的识别：读取 SpO2 数据前应先明确脉搏信号是否正常，正常脉搏信号是尖型波，其下降支有明显的切迹，SpO 2 的脉搏波形满意是判定 SpO2 读数可靠性的良好指标，应注

26、意识别低灌注波形与运动伪像。将 SpO2 显示的脉率和心电监测显示的心率进行比较，是保证 SpO2 读数准确的良好方法。如脉率和心率存在差别（房颤除外） ，常提示探头位置不正确或探头功能失常。【注意事项】（一）影响 SpO2 监测准确性的因素1外部因素：监测传感器部分脱落时产生“黑色效应” ，此时 SpO2 监测值低于实际值。房间的亮度过高或监测传感器与皮肤的粘合度差金额导致外来灌县被传感器感知，影响 SpO2 监测的准确性。监测部位的过度移动影响传感器信号的接收，从而影响 SpO2监测的准确性。2监测局部循环血流：休克、局部低温、低血压或使用缩血管药物导致血管的收缩，监测局部灌注不良时，可影响 SpO2 监测的准确性。