1、- 1 -附件 1通州区“510 英才计划” 申报书（A 类 创业类人才适用）引进人才（团队）姓名 申报单位名称（盖章） （创办企业名称） 所 在 地 区 区单 位 地 址 邮编 联 系 人 电话（手机） 传真 申 报 日 期 年 月 日南通市通州区人才工作办公室制二一八年九月- 2 -填 表 须 知一、本申报书适用于引进创业领军人才（团队）填写。二、以创业团队创申报的，按团队申报人数在表中反映基本情况。三、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“ ”。四、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“ 无” 。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。五、申报书第一部分“创业领军人
2、才（团队）基本情况”中， “取得学历（学位）和 资质证书” 一栏 ，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。六、本申报书一式六份，与其他申报材料合订成册。- 3 -一、创业领军人才（团队）基本情况姓 名 性别 出生日期学 位 专业领域职 称 执业资格国 籍 身份证或护照号照片有无海外学习或工作经历 是否承担科技成果转化项目来通时间 来通创业前（目前）生活和工作地本人联系电话 Email学习（从高中起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称 发证机关 发证时间、来通实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名 称 专利或软件著作权号 本人权
3、益1、2、3、注：团队人员信息可将本页和下页复印分别填写。- 4 -以往所从事工作的经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其 创业经历与业绩。限 1500字）- 5 -来通 实施创业 的科技成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景（限800字）- 6 -二、所创（领）办企业基本情况企业名称 法定代表人 注册资金 万元营业执照 号 社会保险证 号公司地址产业领域海洋工程 新能源 新材料 新材料 智能装 备 节能环保 精细化工 电子信息 生物医药 现代服务业文化产业 软件和服务外包 其他所处创新创业载体高新技术开发区 高新技术特色产业基地 大学科技园 软件园留学生创业园 科技创业服务中
4、心 其它（上述载体均需市级以上）总股本资金（万元）引进人才资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司名称 投资金额 持股比例万元 %万元 %风险投资公司投资万元 %投资金额 占公司总股本比例公司股本结构其它 万元 %总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级企业在职职工人数 人其中，具有研究生学历者占比 %；本科学历者占比 %；大专及以下学历者占比 %。是否为省级以上高新技术企业 是否 获国际认证情况项目名称及编号 立项批准部门1、2、承担市级以上科技项目情况3、科技投入与效益情况 2017年 2018年 2019年 2020年研发投入 万元 万元 万元 万元销售收入 万元 万元 万元 万元实现税收 万元 万元 万元 万元- 7 -三、创业企业创业计划书简要介绍（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和 优势；企 业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估和风险预估等。限 1500字。 ）- 8 -创业者本人签字： 企业盖章年 月 日- 9 -四、区及人才载体对创业企业和创业者支持情况（限 400 字）- 10 -五、推荐及评审意见 镇区园街道、主管部门推荐意见盖 章年 月 日区人才办审核意见盖 章年 月 日
