1、 德阳市药品零售连锁企业 药品经营许可证申请表 企业名称 (盖章 ) 企业 联系人及电话 德阳市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1.申办药品经营许可证申请表下载后请如实填写，使用 A4 纸打印。 2、企业真实性声明须由法定代表人签章并加盖公章原印章 ,企业真实性声明中须含有与申报资料相符的材料目录。 3申请表内容填写应准确、完整，如 有涂改，应在涂改处加盖申请企业公章；复印件应注明“与原件一致”并加盖申请企业公章。 4、经营范围、经营类别栏勾选相应的项目。 5、根据企业的实际填写，如无栏目所设项目时，应注明“无此项”。 6、表中面积单位为平方米，容积单位为立方米； 7、“营业场所及辅助、
2、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳保用房屋； 8、申请表所列各项内容填写不下时均可另附页。 注：申报时一并提交电子版申请表、电子版平面布局图、在四川医药网络申报系统填写相关内容后导出的 xml 格式电子文档。 企业名称 药品零售企 业门店数 营业执照统一 社会信用代码 同意筹建决 定书编号 批准日期 企业注册地址 使用面积 （ m2） 企业经营地址 使用面积 （ m2） 药品仓库地址 使用面积 （ m2） 申请经营范围 中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（不含预防性生物制品） 第二类精神药品制剂 （注：是 否 经营冷藏、冷冻药品） 申请经营类别 处方
3、药 非处方药（甲类） 非处 方药（乙类） 经营方式 零售连锁 岗位 姓名 身份证 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量机构负责人 从业人员情况汇总 总人数 其中药学技术人员数 其他人员数 执业 药师 主任（中）药师 副主任（中）药师 主管（中）药师 （中）药师 （中）药士 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、质量管理员、验收员、养护人员情况表 序号 姓名 学历 所学专业 是否为 执业药师 执业药师注册情况 技术职称 备注 注： 1、填报本表时，请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负责人的任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件，若为执业药师须提供执业
4、药师资格证和执业药师注册证（需注册在本企业）复印件附后。 2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人 、 企业质量管理员、验收员、养护人员应在 备注 栏中注明。 企业设施、设备情况表 填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明 “无此项 ”。 2、表中所有面积均为 使用 面积，单位为平方米 ； 容积为实际容积，单位为立方米。 经营场所 面积( ) 药品储存用仓库 备注 仓库 总面积( ) 冷库 面积( ) 冷库 容积（ m3） 阴凉库 面积( ) 常温库 面积( ) 特殊管理药品专库面积( ) 仓库辅助用房面积( ) 中药饮片库面积( ) 其它 运输用车辆和设备 运输用车辆 备 注 车 型： 数量： 车 型： 数量： 冷藏车型： 数量： 企业设施、 设备目录表 设施、设备名称 数量 药品零售连锁企业下属门店 序号 名称 地址 企业负责人 质量负责人 企业真实性声明 *申办核发药品经营许可证提供的申报材料如下： xxx xxx xxx xxx 以上材料真实合法有效 , 未隐瞒有关情况。企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第七十五条、第八十二条规定情形。无违反行政许可法、药品管理法等有关法 律 法规的其他情 况 。 承诺对申办过程中自身的行为负法律责任。 法定代表人（签章）： （公章 ） 年 月 日
