从8指南看糖尿病抗血小板治疗.ppt

1、从2008年指南看糖尿病抗血小板治疗,北京大学 第一医院 高妍 2008 10 24,糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高,Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.,对照,糖尿病,WhitehallStudy,死亡率(每1000病人年的死亡数),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Policemen Study,10,025,61,6,629,279,631,24,患者数,糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上,动脉粥样硬化血栓形成,不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡,血栓形成心脑血管事件共同发病基础

2、,动脉粥样硬化斑块形成，血流动力学障碍 器官缺血斑块破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性闭塞,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板聚集,预防血栓性疾病、降低死亡率-糖尿病重要的治疗目标,抗血小板药物的作用机制,纤溶,抗凝,抗血小板,血栓,血细胞,血小板激活黏附、聚集,纤维蛋白原,凝血瀑布激活,纤维蛋白,纤维蛋白交联,动脉粥样硬化斑块破裂,血管内皮细胞,血浆酶原,血浆酶,血浆酶原激活剂,斑块破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纤溶系统,抗血小板Antiplatelet agents inhibit platelet activity- Low-dose ace

3、tylsalicylic acid.抗凝Anticoagulant agents enzymes and cofactors.纤溶剂Fibrinolytic agents- dissolve thrombithe.,阿司匹林抗血小板作用机制,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,COX1,COX2,TXA2促进血小板聚集 血栓形成 收缩血管血管平滑肌增生阿司匹林减少血栓素A2，能使无核的血小板在其710天的生命周期中不可逆的失去聚集能力,儿童时期免疫和戒烟两种

4、预防措施在中国已经成为共识，而对阿司匹林的认识还远远不够,1989年，美国内科医师健康研究,1998年，高血压最佳治疗研究,2005年，女性健康研究,1992年，糖尿病视网膜病变早期 治疗研究,1983年，Lewis研究,1977年，美国TIA研究,1985年，加拿大多中心临床试验,1987年，欧洲卒中预防研究,1988年，第二次国际梗死生存研究 英国医师研究,1997年，国际卒中研究,中国急性 期卒中研究,2007年，CLIPS研究，护士健康研究,正在进行的研究SCILENCE，ASPREE， ASCENDJPPP,ARRIVE,AAAT,POPADADJ-PAD,WARFASA,循证数载，

5、坚实之据,二级预防-ATC荟萃分析,287项随机对照研究的荟萃分析 135,000例 抗血小板治疗与安慰剂比较* 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较 观察终点：各种心脑血管事件,*2/3试验为阿司匹林,BMJ2002;324:7186,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,2008指南推荐-二级预防,2008年ADA指南： 对于

6、有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）,2008年中华医学会糖尿病分会指南： 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。,护士健康研究,内科医师健康研究,英国男性医师试验,女性健康研究,1988,1978,1989,2005,v,医务人员参与的,阿司匹林一级预防研究,美国国立卫生研究所（NIH）发起22071名美国健康男性医师参与阿司匹林325mg/隔日随访60.2月,内科医师健康研究,一级预防 随机、双盲、安慰剂对照，原计划8年由于阿司匹林疗效显著，5年时提前中止试验,Physicians Health

7、Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,内科医师健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%,心肌梗死发病率%,Womens Health Study,女性健康

8、研究,美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日随访时间10年,糖尿病亚组,RR值 P值脑卒中 0.83 0.04脑梗死 0.76 0.009脑卒中* 0.46 0.01脑梗死 * 0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,亚组分析 -阿司匹林使65岁以上女性双重收益 心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,女性健康研究糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低58%,N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10y

9、rs,阿司匹林使高血压人群获益,ETDRS研究-糖尿病患者心血管事件显著降低,1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防 (A), 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级,2008ADA指南一级预防推荐,年轻糖尿病患者阿司匹林的使用,E： Expert consensus or clinical experience,21岁以下人群使用阿司匹林Reye氏综合症发生率增加，不推荐使用（E）30岁以下糖尿病人群目前缺乏相关证

10、据，因此指南不予推荐（E）,脏器脂肪浸润引起以脑水肿和肝功能障碍为特征,阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上,2008ADA指南心亮点,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管 危险因素，如无禁忌症

11、，30岁以上糖尿 病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林,3040岁糖尿病患者合并任一危险因素 推荐使用阿司匹林,ADA指南一级预防含义,40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林,中国2型糖尿病指南一级预防推荐,心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：, 年龄40岁 血脂异常 心血管疾病家族史, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,AACE2008糖尿病前期管理指南推荐使用阿司匹林,美国临床内分泌医师学会（AACE）版布糖尿病前期管理指南，强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病，也增加心血管风险，应当积极管理。,实施生活方式干预，包括：降低体重的510每周5次不同强度的体育活动，每次3060min低脂高膳食纤维饮食限盐限酒如无禁忌症，需服用阿司匹林将血压和血脂控制在糖尿病患者需要的范围内,小 结,阿司匹林降低心肌梗死1/3、脑梗死1/4,心血管疾病是糖尿病患者首要死亡原因和治疗目标,阿司匹林在中国糖尿病患者中使用远远不够,40岁以上、3040岁合并任一危险因素的糖尿病患者推荐使用阿司匹林,Felix Hoffman,阮玲玉,John Vane,