1、下 肢 骨 折,重庆医科大学附一院骨科郝杰,主要内容,股骨颈骨折（熟悉） 股骨粗隆间骨折（了解） 股骨干骨折（熟悉） 髌骨骨折（自学） 胫腓骨骨干骨折（熟悉） 踝部骨折（了解） 足部骨折（自学）,第一节 股骨颈骨折,Fracture of the femoral neck,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折中、老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,中、老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,病 因,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线，约为110140。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,Anatomy,颈干角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为121
2、5,Anatomy,圆韧带内的小凹动脉股骨干滋养动脉升支旋股内、外侧动脉的分支：骺外侧动脉是最主要的供血来源。,Anatomy,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定性骨折,骨折类型及移位,Pauwels角：股骨颈骨折线与两髂嵴连线所形成的角度,按移位程度,Garden分型法型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈
3、膝及外旋畸形（45-60 ）。 2疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3. 肿胀：老年人常不明显。 4. 功能障碍：部分病人仍能走路或骑车。 5. 患肢短缩。,临床表现与诊断,大转子上移征,Bryant三角,Nelaton线,临床表现与诊断,Shoemaker线,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折,临床表现与诊断,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,治疗,非手术治疗：无明显移位的骨折，稳定性骨折，全身情况差，合并严重内科疾病。采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持续皮牵引，周，月后逐渐下床活动，6月后可逐渐弃拐行走。股四头肌等长收
4、缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。因卧床时间长，易产生肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗。,手术治疗：因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。手术指征：内收型骨折和有移位的骨折；65岁以上老年人的头下型骨折；青少年的股骨颈骨折；陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者。,手术方法闭合复位内固定：手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需C臂X光机透视。,切开复位内固定：手法复位失败者，或固定不可靠，青壮年的陈旧性股骨颈骨折。手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨。,人工关节置换
5、术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 1.人工全髋关节置换 2.人工股骨头置换,人工关节置换术,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢，平均需56个月不愈合率较高，平均为15左右影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,第二节 股骨转子间骨折,Intertrochanteric fracture,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，均为松质骨，转子间是骨质疏松的好发部位。股骨矩：在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。,股骨粗隆间骨折,骨折多见于中老年骨质疏松患者，直接暴力或间
6、接暴力均可引起骨折。为关节囊外的骨折。该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。,病因与分类,稳定性骨折：股骨矩的完整性未破坏不稳定性骨折：股骨矩不完整,Evans classification,临床表现及诊断,局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。X线片,治疗,以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。牵引治疗：稳定性骨折，股骨髁上或者胫骨结节外展位牵引，时间：68周。不稳定性骨折：骨牵引下手法复位。,非手术治疗： 长时间卧床，并发症多，死亡率高。手术治疗： 近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。 不稳定性骨折，或手法复位失败者。,切开复位内固定,尽可能解剖复位，恢复股骨矩的完整性，早期活动、减少合并症、预防髋内翻。滑动鹅头钉、髁钢板、人工关节置换等。,电视X光机透视下先整复骨折再进行内固定,Ender钉,Gamma钉,
