血液透析质量控制管理.doc

1、1第一篇 血液透析室（中心）管理标准及操作规程第一章 血液透析管理标准及操作规程一、血液透析室（中心）建立及资格认定 （一）开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。（二）新建的血液透析室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。 二、血液透析室中心结构布局血液透析室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室） ；

2、污染区：透析治疗室；候诊室、污物处理室等。 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。（一）候诊室 患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。（二）更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。 （三）接诊区 患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。 2（四）透析治疗室1、应当达到医院消毒卫生标准 （CBl59821995）中规定的类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应

3、使用防酸材料并设置地漏。2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床（或椅）称为广个透析单元、 ；使用面积不少于 3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组；反渗水供给接口、废透析液排水接口。 3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置；使体外循环的血液回输至患者体内。4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品） 、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器） ； （五）透析准备室（治疗室）1、应达到医院消毒卫生标准 （GBl982-2012）中规定的对类环境的要求。 2、

4、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。3、用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）等。（六）专用手术室是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。 1、手术室管理同医院常规手术室。2、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。3、达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。 （七）水处理间 1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的 1.5 倍以上；地面承3重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。2、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水

5、槽。3、水处理机的自来水供给量应满足要求；入口处安装压力表；压力应符合设备要求。 （八）库房 透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合医院消毒卫生标准 （GBl59822012）中规定的 类环境。（九）污物处理室污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门门要求分别处理。 （十）医务人员办公及生活用房 可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等） 。三、血液透析室（中心）管理规程 为了加强透析室的管理，各透析室（中心）应遵循本管理规程，也可在此基础上结合本单位具体情况，制定更详细的各项规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人

6、员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。 （一）透析病历登记及管理透析病历管理必须符合卫生部批准韵中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。 （二）透析器复用的管理经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的（血液透析器复用操作规范进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器。（三）血液透析室（中心）感染控制的管理要求41、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法） 、 （消毒管理办法和

7、（消毒技术规范等有关规范。2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应500cfu/m 3。3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数lOcfu/cm 2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如 5%的家庭漂白剂按 1：100 稀释）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。 6、新人血液透析患者要进行乙型肝炎病毒。丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于 HBsAg、HBsAb 及 HBcAb

8、 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗接种。对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和 HIV 感染指标。 7、透析管路预冲后必须 4 小时内使用，否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。 10、透析废水应排人医疗污水系统。11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年 11 月颁

9、布的新版消毒技术规范 。 四、血液透析治疗专业人员资格 血液透析室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗， （根据我市实际情况，要求透析室工作人员需接受相关理论培训至少 10 个学时，5在三级医院血液透析中心专业培训至少 3 个月） 。 （一）医生 1、血液透析室（中心）应由肾脏病专业的主治医生及以上的入员负责 ， 具 有 血 液 透 析 从 业 资 质 的 医 师 从 事 血 液 透 析 室 （ 中 心 ） 的 日 常 医疗 工 作 。 2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。（二）护土 1、血液透

10、析室（中心）应当配备具有血液透析从业资质的护士长（或护士组长）和护士。护士配备应根据透析机租患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负，责 5-6 台透析机的操作及观察。2、护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。 （三）工程技术人员。 1、20 台以上透析机的血液透析室（中心）应至少配备专职工程技术人员 1 名。20 台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。2、工程技术人员需要具有中专以上学历。 3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液透析室（中心）主

11、要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。 第二章 血液透析感染控制操作规程建立防治交叉感染，特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血液透析6室（中心）感染性疾病传播目的。一、血液透析室（中心）感染控制基本设施要求 （一）血液透析室（中心）的结构和布局参见血液透析室（中心）结构布局章节。（二）应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、于手物品或设备。（三）应配备足够的

12、工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。（五）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患；（六）感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。 （七）H阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。二、治疗前准备 （一）对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBVDNA 及肝功能指标的检测；对于 HC

13、V抗体阳性的患著，应进一步行 HCVRNA 及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。 （二）告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液透析室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。（三）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。7三、工作人员着装及个人保护装置穿戴 （一）工作人员从专门的工作人员通道进入血液透析室中心） 。于更衣室更换干净整洁工作服。 （二）进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。 （三）医务人员操作中应产格

14、遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。（四）处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。（五）复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。四、工作人员手卫生 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部 2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范。在透析操作中做到以下几点：（一）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（二）医务又员在接触患者或透析单元内可能被污染的物件表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。 （三）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、

15、处理或清洗透析机。（四）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 （五）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 五、治疗物品转运 （一）护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放人治疗车，带人治疗单元、的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。 8（二）抬疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。（三）不能将传染病区患者的物品带人非传染病区。 （四）

16、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。六、透析机消毒 （一）透析机器外部消毒。1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用 500mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒。2、如 果 血 液 污 染 到 透 析 机 ， 应 立 即 用 1500mg/L 浓 度 的 含 氯 消 毒 剂一 次 性 布 擦 拭 去 掉 血 迹 后 ， 再 用 mg/L 浓 度 的 含 氯 捎 毒 剂 擦 拭 消 毒 机 器 外部 。（二）机器内部消毒 1、每日透析结束时应对机器内部管路进行捎毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，

17、在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒处理 （一）严格执行国家食品药品监督管理局SPDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的血液透析器复用操作规范进行操作。（二）透析器管路不能复用。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV 及梅毒感染患者不得复用透析器。（四）透析器复用的具体操作规程参照透析器复用及质量控制章节。 （五）一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处埋。八、空气和物体表面消毒 9参照血液透析中心感染控制的管理要求章节 九、医疗污物及废物处理 参照血液透析中心感染控制的管理

18、要求章节 十、感染控制监测 （一）透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录；建立登记表。 （二）透析患者传染病病原微生物监测 1、对于第一次开始透析的新人患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于 HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测，对于 HCV抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA 及肝功能猎标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 2、对长期透析的患者应该每 6 月检查乙肝、丙肝病毒标志物 1 次；保留原始记录并登记。3、对于血液透析患者存在

19、不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA 和 HCV-RNA定量检查。 4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在 1-3 月后重复检测病毒标志物。 （三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 十一、医务人员感染监测及防范（一）工作人员应掌握和遵循血液透析室（中心）感染控制制度和规范。（二）对血液透析中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。 （三）工作人员遇针刺伤后1、紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再10用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反得冲洗） ，然后用消毒液（如 755 的酒精）进行消毒并包扎伤口。2、填写医务人员职业暴露登记表 ，交医院感染管理办公室备案。3、被 HBV 或 HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于 13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。十二、传染病报告血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。