急性动脉性出血的介入治疗.ppt

1、急性动脉性出血的介入治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院 介入科,临床应用1：（外伤肠道修补术后）消化道出血的治疗,微导管造影：回结肠动脉的分支造影剂外溢,临床应用1：（外伤肠道修补术后）消化道出血的治疗,栓塞术：微导管超选择性进入到出血动脉，注入PVA颗粒 （300-500um），造影复查见出血动脉栓塞良好。,临床应用1：（外伤肠道修补术后）消化道出血的治疗,栓塞术：微导管超选择性进入到出血动脉，注入PVA颗粒（300-500um），造影复查见出血动脉栓塞良好，随访无肠管坏死等并发症出现。,临床应用2（下消化道出血） ：直肠下动脉出血的治疗,造影：见接近肛门出少量造影剂外溢至血管外,临床应用2（

2、下消化道出血） ：直肠下动脉出血的治疗,造影：见接近肛门处少量造影剂外溢至血管外,临床应用2（下消化道出血） ：直肠下动脉出血的治疗,（微导管）超选择性造影：见接近肛门处造影剂外溢至血管外,临床应用2（下消化道出血） ：直肠下动脉出血的治疗,栓塞术：超选择性进入到出血动脉，注入PVA颗粒 （300-500um），造影复查见出血动脉栓塞良好。,临床应用3（上消化道出血） ：十二指肠球部溃疡出血的治疗,女患 14岁 胃镜：十二指肠球部溃疡。造影显示：胃右十二指肠动脉明显狭窄，近端血管略增粗，边缘毛糙，无明显造影剂外溢。,临床应用3（上消化道出血） ：十二指肠球部溃疡出血的治疗,女患 14岁 呕血

3、胃镜：十二指肠球部溃疡。造影显示：胃右十二指肠动脉明显狭窄，无明显造影剂外溢。,临床应用3（上消化道出血） ：十二指肠球部溃疡出血的治疗,栓塞术：用弹簧圈栓塞狭窄血管近端，造影复查，狭窄段及其远端栓塞良好，随访患者预后良好，无再次出血。,临床应用3（上消化道出血） ：十二指肠球部溃疡出血的治疗,栓塞术：用弹簧圈栓塞狭窄血管近端，造影复查，狭窄段及其远端栓塞良好，随访患者预后良好，无再次出血。,临床应用3（上消化道出血） ：十二指肠球部溃疡出血的治疗,胃镜：十二指肠球部大弯侧溃疡，底覆厚苔，周围面膜充血，红肿。,临床应用4（手术后出血）：手术后残端动脉瘤破裂出血,男患，76岁，肝左叶肿瘤切除术后

4、半月，腹腔引流出大量新鲜血液。造影：肝左动脉残端假性动脉瘤显影。,临床应用4（手术后出血）：手术后残端动脉瘤破裂出血,男患，76岁，肝左叶肿瘤切除术后半月，腹腔引流出大量新鲜血液。造影：肝左动脉残端动脉瘤显影 ，（因为手术中剥离肝左动脉的影响，肝左动脉残端血管粗细不均，如下方箭头所示，与栓塞后再次出血有关）,临床应用4（手术后出血）：手术后残端动脉瘤破裂出血,用弹簧圈栓塞肝左动脉血管残端，血管残端端栓塞良好,临床应用4（手术后出血）：手术后残端动脉瘤介入栓塞术后再次出血,同一患者，手术后残端动脉瘤介入栓塞术后10天再次出血。造影：肝左动脉残端再次破裂，第一次栓塞所用的两个弹簧圈被血流冲至血管外

5、（如箭头所示）。,临床应用4（手术后出血）：手术后残端动脉瘤介入栓塞术后再次出血,同一患者，手术后残端动脉瘤介入栓塞术后10天再次出血，考虑与外科手术中剥离血管造成血管壁较薄及患者患糖尿病及动脉硬化有关系。造影：肝左动脉残端破裂造影剂明显外溢至血管外。,临床应用4（手术后出血）：手术后残端动脉瘤介入栓塞术后再次出血,选择性进入到肝左动脉造影：造影剂外溢至胆道内，流入到十二指肠，胆道及小肠显示清晰（直接证明消化道出血的来源）。,临床应用4（手术后出血）：手术后残端动脉瘤介入栓塞术后再次出血,再次用弹簧圈栓塞肝左动脉血管残端，血管残端端栓塞良好，随访患者无出血，预后良好。,临床应用5：肝左动脉出血

6、,造影显示：肝左动脉分支出血，造影剂外溢。,临床应用5：肝左动脉出血,微导管造影：清晰显示出血动脉造影剂外溢。,临床应用5：肝左动脉出血,弹簧圈（箭头所示）栓塞肝固有动脉，栓塞良好。,临床应用6：右膈动脉出血,右膈动脉出血造影：见有个动脉分支多处出血,临床应用6：右膈动脉出血,PVA颗粒栓塞右膈动脉分支后造影复查：见无造影剂外溢，病变血管栓塞确切。,临床应用7：肝动脉破裂出血,胰十二指肠手术后，肝动脉破裂出血，肝右动脉分支出血。,临床应用7：肝动脉破裂出血,栓塞后造影：出血动脉栓塞良好，正常肝动脉显示良好。,临床应用8：下消化道出血,男患，大量新鲜血便。导管造影见直肠动脉分支造影剂外溢。,临床

7、应用8：下消化道出血,微导管栓塞后造影见造影剂外溢消失。,临床应用9：大量便血,男患，42岁，羽毛球拍杆损伤直肠膀胱（体表无任何损伤），直肠及膀胱外伤修补术后，大量鲜血便。右侧髂内动脉造影：髂内动脉分支的假性动脉瘤破裂出血至直肠（A、B）。弹簧圈栓塞后造影：出血动脉栓塞良好，直肠内可见残留的造影剂（C、D）。,临床应用10：空肠肿瘤出血,男患，40岁，大量血便。A: 肠系膜上动脉造影：空肠动脉的远端异常血管团显影。 B:空肠动脉超选择性造影：空肠肿瘤及其血管清晰的显影。（栓塞后外科手术切除，病理诊断为空肠间质瘤）。 C: 空肠间质瘤病理图片：HE（）：梭形肿瘤细胞排列成束、栅状，核周空泡形成，

8、间质血管充血；：CD34，CD117：阳性表达。,临床应用11：十二指肠假性动脉瘤破裂出血,60岁 女患，糖尿病患者。A: 十二指肠动脉主干假性动脉瘤显影。 B:弹簧圈栓塞后造影：假性动脉瘤消失。,临床应用12：肺结核所致大咯血的介入治疗,男患，结核性胸膜炎病史30年，合并结核性支气管扩张，大咯血。胸片:右侧胸廓塌陷，右肺体积缩小，右侧胸膜肥厚、粘连、钙化，气管及纵膈向右侧明显移位，右侧膈肌上移。,临床应用12：肺结核所致大咯血的介入治疗,CT:右侧胸廓塌陷，右肺体积缩小，右侧胸膜肥厚、粘连、钙化，气管及纵膈向右侧明显移位，右侧膈肌上移, 右肺支气管扩张（如箭头所示）。,临床应用12：肺结核所

9、致大咯血的介入治疗,造影：右侧支气管动脉明显增粗，远端动脉分支迂曲，造影剂明显外溢至血管腔外。栓塞后造影：支气管动脉主干残留，远端分支栓赛良好，无造影剂外溢，介入手术后无咯血。,临床应用13：肺结核所致大咯血(甲状颈干动脉出血)的介入治疗,2A：2B：肺部CTA（肺部CT血管造影）：右甲状颈干动脉起自右锁骨下动脉，右甲状颈干动脉远端迂曲。（如箭头所示）。,临床应用13：肺结核所致大咯血(甲状颈干动脉出血)的介入治疗,右侧甲状颈干动脉出血，甲状颈干动脉假性动脉瘤及小的动静脉瘘。微导管（PVA）栓塞后造影，甲状颈干动脉动脉假性动脉瘤及小的动静脉瘘消失。,男患，47岁，支气管扩张合并肺感染。2A：栓

10、塞治疗前支气管动脉CTA：显示右支气管动脉开口位置（黑箭头）及血管走行方向。2B：右支气管动脉开口明显狭窄（白箭头），右支气管动脉主干增粗，远端分支迂曲、增多。2C、2D：5FCOBRA导管造影示右支气管动脉远端分支增多及对比剂外溢（长白箭头），右上肺动脉分支（短白箭头）及肺实质（短黑箭头）显影（支气管动脉-肺动脉瘘）。2E：PVA栓塞后造影示右支气管动脉远端完全栓塞，无对比剂外溢。,图1 男患，26岁，不明原因的大量咯血。1A：支气管动脉CTA：显示右支气管动脉开口位置及血管走形，右支气管动脉远端迂曲、分支增多。1B、1C：5FCOBRA导管及微导管造影示右支气管动脉远端分支增多，右下肺动脉

11、分支显影（支气管动脉-肺动脉瘘）。1D：PVA栓塞后造影：右支气管动脉远端完全栓塞，无对比剂外溢，右侧正常肋间动脉未被栓塞。,临床应用14：肺结核所致大咯血胸廓内动脉（内乳动脉出血）的介入治疗,左侧胸廓内动脉发出异常分支，可见造影剂外溢，弹簧圈栓塞后，出血动脉栓塞良好。,男患，肺部弹片残留，大量咯血。A:右上肺支气管动脉增粗（白箭头），远端分支增多，肺部可见残留体内的弹片。B：支气管动脉肺静脉瘘。支气管动脉通过远端吻合支与肺静脉交通，可见右上肺静脉显影（短黑箭头）。C：PVA颗粒栓塞后见支气管动脉远端分支栓塞良好，右上肺静脉未显示。D：栓塞术后复查CTA:可见残留的支气管动脉（短箭头）及体内的

12、弹片（长箭头）。,临床应用15：肺结核所致大咯血（膈下动脉出血）的介入治疗,男患，85岁， 结核性胸膜炎病史50年。 A.腹腔干动脉造影: 右膈下动脉（白箭）发于腹腔干，主干增粗；B. 右膈下动脉超选择造影示右膈下动脉主干增粗，远端分支增多成网状、少量对比剂外溢；C.PVA（300-500um）栓塞后右膈下动脉造影：右膈下动脉远端异常血管完全栓塞，右膈下动脉主干显影。D:腹腔干动脉CTA复查：右膈下动脉发于腹腔干动脉主干（长白箭头），右膈下动脉（短白箭头）远端栓塞良好，正常膈下动脉主干保留完好。,临床应用16：支气管扩张所致大咯血的介入治疗,造影：右侧支气管动脉明显增粗，远端动脉分支增多、迂曲

13、，造影剂明显外溢至血管腔外。栓塞后造影：支气管动脉主干残留，远端分支栓赛良好，无造影剂外溢，手术后无新鲜出血。,临床应用17：支气管扩张所致大咯血的介入治疗,造影：左侧支气管动脉明显增粗，远端动脉分支增多、迂曲，造影剂明显外溢至支气管内。栓塞后造影：支气管动脉主干残留，远端分支栓赛良好，可见栓塞前外溢至支气管内的造影剂残留在支气管内，手术当天仍有少量咯血，无新鲜出血，第二日咯血完全停止。,临床应用18：肾脏穿刺活检大量血尿的介入治疗,右侧肾脏穿刺活检后大量血尿，造影见右侧下级动脉分支造影剂外溢，栓塞后造影，病变血管栓塞良好，正常肾动脉显影，右图中可见部分肾盂、肾盏显影。,临床应用19：外伤后大

14、量血尿的介入治疗,13岁男孩，骑自行车摔倒后，左肾及脾脏闭合性损伤。大量血尿，贫血。（患者右肾因肾积水已经切除），CT:右肾形态不规整，肾周血肿，肾门区大血肿，肾盂内可见高密度出血病灶。,临床应用19：外伤后大量血尿的介入治疗,左肾下级两只动脉造影剂外溢，造影剂滞留于左肾肾盏内。微导管分别超选择栓塞，随诊，血尿停止，患者保留了泌尿功能。,临床应用20：右肾肿瘤切除术后大量血尿的介入治疗,男患，右肾下极肿瘤切除术后，大量血尿。造影：右肾下极动脉（手术残端）造影剂外溢，右肾动静脉瘘，右肾静脉及下腔静脉提前显影。,临床应用20：右肾肿瘤切除术后大量血尿的介入治疗,栓塞后造影：右肾手术切除后右肾下极部

15、分缺如，造影剂外溢及动静脉瘘消失，右图可见弹簧圈的影像。,图1男患, 45岁，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL)术后大量肉眼血尿，肾造瘘管大量鲜红色血性液体引出，内科治疗10天后无效。A:左肾动脉造影：左肾下极动脉分支对比剂明显外溢。B: 微导管左肾动脉造影：左肾下极动脉分支对比剂明显外溢,部分对比剂进入肾造瘘管内。C:PVA(300-500um) 颗粒栓塞出血动脉后造影：对比剂外溢。D: 出血动脉栓塞后复查造影：正常肾动脉分支及肾脏实质轮廓显示清楚。术后随访12个月，左肾功能恢复良好，尿量正常。,男患，38岁，右肾车祸外伤后闭合性右肾挫裂伤

16、, 持续大量血尿。1A：介入手术前肾动脉CTA：右肾下极肾盂内动脉瘤样扩张。1B：肾脏增强CT：右肾被膜下积液，右肾盂内动脉瘤样扩张。1C： COBRA导管造影：右肾下极动脉假性动脉瘤（长黑箭头）破裂出血, 对比剂外溢（短黑箭头），右肾动静脉瘘形成，下腔静脉（白箭头）提前显影。 1D： (弹簧圈加明胶海绵条栓塞后)COBRA导管造影：出血血管完全闭塞，假性动脉瘤和肾动静脉瘘未显示，周围正常肾脏组织显示良好。术后随诊6个月，无再次出血。,临床应用21：外伤后脾破裂的介入治疗,13岁男孩，骑自行车摔倒后，左肾及脾脏闭合性损伤，脾脏破裂出血。大量血尿，贫血。（患者右肾因肾积水已经切除），无法手术切除

17、脾脏。普通导管及微导管造影：脾脏多支血管损伤，造影剂明显外溢。,临床应用21：外伤后脾破裂的介入治疗,（微导管栓塞后）微导管及普通导管造影：脾脏损伤血管栓塞良好，无造影剂外溢。,临床应用22：肝破裂出血的介入治疗,造影可见肝右动脉分支造影剂外溢。PVA栓塞后造影：无造影剂外溢，血管亦栓赛良好,临床应用23：肝癌破裂出血的介入治疗,男患。一年前曾行肝癌介入治疗，超声提示：肝癌破裂出血。造影：肠系膜上动脉分支远端机肿瘤内的血管破裂出血，如箭头所示。,临床应用23：肝癌破裂出血的介入治疗,栓塞后造影：出血动脉栓塞良好，部分碘化油外溢至血管外，如箭头所示。,临床应用24：胃左动脉破裂出血（粘膜下恒径破

18、裂出血）,正常胃左动脉（箭头所示）,临床应用24：胃左动脉破裂出血（粘膜下恒径破裂出血）,男患，大量呕血，急诊胃镜检查显示贲门区胃黏膜局限性缺损伴喷射状出血，胃镜下止血无效，在病房中突然再次大量呕血，大量输血后、抢救后，呕血暂时停止，患者仍处于休克边缘，因临床医生及患者家属强烈要求，急诊介入治疗，术中发现胃左动脉明显增粗、迂曲、远端破裂出血，大量出血流入胃腔，术中患者突然血氧饱和度骤降，心跳呼吸骤停，抢救无效，术中死亡。,临床应用25：剖宫产产后出血,患者28岁，剖宫产术后6小时，突发阴道大流血，急诊行子宫动脉栓塞术。,患者25岁，剖宫产术后20余日，突发阴道大出血,患者28岁，剖宫产术后一月

19、余，术后20天出现不规则阴道流血，流血量逐渐增多，急诊由外院转入我院。,注意事项,在造影检查与治疗中应注意的问题:掌握造影时机: 只有在活动性出血时造影才能最大程度表现出血征象, 而出血间歇期只能发现间接征象。用过止血药的患者肠系膜血管分支普遍细小, 影响阳性率, 因此造影最好在未用止血药物以前。延长造影摄片时间, 并与造影前平片仔细反复对照, 以期发现微量的对比剂外溢。,注意事项,正确选择造影血管: 除对病变处的主要供血动脉进行全面检查外, 还要对临床考虑的可能出血部位及造影过程中可疑之处进行超选择插管造影, 因为阳性率与靶血管内造影剂的灌流量呈正比。为了更准确地判断出血部位，尤其是小动脉出

20、血，应适当增加造影剂流速及注射压力，必要时5-10分钟后可对可疑部位重复造影检查。,注意事项,结合出血部位和病史全面检查可能出血的动脉。例如，盆腔外伤后大量血便的患者，除了常规检查肠系膜上、下动脉，还应该仔细检查双侧髂内动脉。 介入治疗可引起过敏、肠缺血、梗死、感染、 血栓形成、肾功能损伤、脊髓损伤、截瘫等并发症。发生率为3%8%。最严重的并发症是误栓和过度栓塞。主要原因为导管不到位, 栓塞材料不合适或过量，栓塞治疗时灌注栓塞剂压力过大也可导致误栓，故栓塞治疗时一定要慎重，透视下密切关注栓塞剂的走向及把血管的流速，避免误栓和过度栓塞。,小 结,介入技术损伤小, 不但可以诊断明确动脉性出血部位与性质, 而且可以栓塞治疗, 能有效控制出血。为仍需外科手术进一步治疗的患者赢得了时间, 降低了手术风险。对于术后患者起到了保驾护航的作用, 避免再次进行外科手术的风险，有利于患者迅速的恢复健康。,谢谢！,