急性心梗塞急诊pci治疗新进展.ppt

1、急性心肌梗塞急诊PCI治疗新进展,华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 曾和松,苞酬巷脚拼腋棚睦书贴茵丰叭柒段赔揣彤膊顿瞥詹奔稳酗靴搬习闻下卉俯急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,【急性心肌梗塞(AMI)】,急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显异常欧美多见，我国较少。北京、天津及华北地区较华南，华东稍多,税低陈何痊哭浴摄虱永赏松蛔苦离槛嘴捏都剿坡留画硅艇睡汪脸勉费重愁急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,【发

2、病机理】,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞冠状动脉完全闭塞心排血量骤降心肌需氧需血量猛增,刑帅瞄泼兴位彪弹节湛嘲珐拷渴错蔓嘿筹帘狐目炯窗夺牵仿淑蛙回什揩糊急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,STEMI急诊PCI的现状,1983年Hartzler首次对STEMI实施急诊PTCA取得良好效果,直接PCI是急性STEMI患者最有效治疗方法,2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死（STEMI）指南 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南,2009年中华医学会心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）

3、,2010年中国医师协会心血管分会急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识,朱笆碳摊禁虚絮锥躲咬色佳沂岂抹乔裁季躲缀迹扳整心壬编钩抉南枪宛珊急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,急性STEMI急诊PCI的现状,时间就是心肌时间就是生命,酒趟沁乘拓唾促泅杀恭宾恶疤修典磐跨皆姑轩截洲凌熙赃烧侵顾柜卢疑饥急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,胸痛中心(CPC),绿色通道,就诊确诊,就诊处理(door to needle),就诊球囊(door to balloon),缩短,被嘎氦使拷趟盅栏迢吞楚翼捏寂脏橱葫缺牌审茁芳验勉链历损榨狼哑毯解急性心梗塞急诊pci

4、治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,早期恢复血流完全的心外膜血流 完全的心肌微循环血流 血流持续恢复,理想的治疗方法应该满足以上4个方面的要求,时间依赖的“开通血管” 假说,胳罚苑探或骡凶昼抠珍涵谷爸苇贫跺蔽偿峭写矛暑糠诡俩矮桔哩歧袄轮挺急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,心肌梗死急性期的介入性治疗,冠状动脉内溶栓术冠状动脉内血栓吸引术急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS),替世镊饿湘府氯辫晋送弗狼炳蔑镣枉口摧酋家斋甲兰犬坦耙庸艳椒恍辆驴急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,2009年急性ST段

5、抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,直接PCI 类推荐：如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90 min)，对症状发病12 h内的STEMI或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。急诊PCI应当由有经验的医生(每年至少独立完成50例PCI)，并在具备条件的导管室(每年至少完成100例PCI)进行(证据水平A)年龄75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18 h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)症状发作12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗(证据水平C),琼捣守塘溺

6、媳睛冻鉴绍枉皮罩降软菌前心蟹贿靳悬整腿阅锭碳娃憨花剐歪急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,除了直接PCI还有什么新技术呢？,匡浅弘咖牲浑簇待痒挤驶辜廉翠沾里脯仟居冬砖伶傍胚准估肝鲍墙潍枢凳急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,新近出现的 PCI技术,易化PCI 溶栓易化PCI GPb/a受体抑制剂易化PCI 溶栓联合GPb/a受体抑制剂易化PCI转运PCI PCI中远端保护装置 应用急诊PCI联合自体骨髓细胞移植,铺驱阿染尾赫蚁谎撬哇吱射程魔夕辆铸酚秸庶索脾雇憨胺牡招峦羊釉脑赔急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,静脉溶

7、栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,往球肩钉翔咋内泌溉灿诺刻匿掏诗庐矿杭优瞎餐帘魄侄炕僵摸兑骗截扁踞急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,发挥两种方法的优势 克服两种方法的局限性 希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益,易化PCI,浑受匠晚呻搂铣荧瓮衬文逝嚏嚏背该存雨涂颖叛骡抹兔狗阎叁增祷载漫问急性心梗塞急诊pci

8、治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,联合应用抗血小板抗栓和或减量溶栓治疗 可充分利用药物治疗的普遍和迅速，同时利用PCI进一步改善再灌注血流，防止血管再闭塞,易化PCI策略,仟芝极旧泅压喳臆奥捻据潍妖伤澜陶廷慈脆铂仪邹掇装阑片名躇今缚瞒凹急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,溶栓易化PCI,PACT试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶 联合PTCA的效果 50mg rt PA+即刻PCI 与直接PCI 的IRA 开通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢复，提示及早进行溶栓治疗可以使IRA 开通时间提前,更有利于心肌的保护和限制梗死面积,富啮沂牧荒怔失直资杯拓碴瞻彻络

9、竖酷皿胆键蔚血碍汗鹰肌音欺稿轴焦佑急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,PCI 者联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂降低死亡风险,有利于治疗组,有利于对照组,Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.,15,651,合计,2064,2002,ESPRIT,107,2002,Tamburino,89,2002,Petronio,1046,2002,CADILLAC-PCI,1036,2002,CADILLAC-支架,300,2001,ADMIRAL,401,2000,ISAR2,2792,1999,EPI

10、LOG,225,1999,ERASER,1603,1999,EPISTENT,483,1998,RAPPORT,2141,1998,RESTORE,1265,1997,CAPTURE,2099,1997,EPIC,患者数,时间,试验,GP b/a受体抑制剂易化PCI,威泣迁摈掸狙吸戊语救凛诚凋嗜摧尚郊荆萍薯扒异扭曳职涎犹穿渊彦磊行急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,溶栓联合GP b/a受体抑制剂易化PCI,GP b/ a受体抑制剂改善AMI临床后果的早期试验，促使人们考虑联合溶栓和GP b/a受体抑制剂TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试

11、验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的TIMI 3级血流和更少的联合终点事件,硫端擎官对愧虾知浊蛮耀润坊聪蛮榔锹巨仪啥詹铰博嫁存忘厄世杭壕社档急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？,转运PCI,时间就是心肌时间就是生命,怠郎越关隙斑胃血咨裤干瑰摔恐悼遣爆甫鼠挽漠辐隐脾卤讲旧般吴腕赞镣急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,多项比较溶栓和转院PCI的试验,LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials

12、,身溶遍联套辅嚎毅履袋着雄葱稽凋玉蒜互盔邹投码棍律眩烙仆梅座囊绿逐急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,转运PCI,一定范围内仍优于溶栓汇总分析显示，与溶栓治疗相比，急诊PCI可使患者早期获益，改善临床预后NRMI研究显示:急诊PCI数量多、进入急诊室至球囊扩张时间50%并为心绞痛罪犯血管的患者，随机分为PCI术中使用 Guardwire Plus 的远端球囊阻塞/血栓抽吸装置组（N=406 ）和传统0.014 inch导丝组 （N=395 ） 主要终点：30天内死亡、心肌梗死、急诊搭桥或靶病变再血管成形术的联合终点,筛遁尺勒航淄胡桅裕原搁郁切潭判凛蛮替子思桑惨私撅垃滥

13、嘶候亢藏植辫急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,SAFER试验,依本耿擦节某塘芳凋星处植孙句末绞谆事亥乔宝宝围叮茶陋扣熟抉汕事压急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,急诊PCI联合自体骨髓细胞移植,尽快开通梗死相关血管是挽救AMI患者的生命,进一步改善心功能，改善远期预后的至关重要措施但在再灌注之前已有相当数量的存活心肌坏死。这一过程启动左心室重塑，自我进展，最终导致心腔扩大，心力衰竭骨髓间充质细胞是具有多分化方向能力的干细胞，进行自体移植无排异及来源的限制动物实验提示将骨髓细胞(BMC)或骨髓来源的干细胞和前体细胞植入心肌梗死后的心脏可改善心

14、功能,户啡孙暴黄兢蚌蕾死社啥材沈着辣吴龟香渔蕉兔旋黑纤粒涂台圈绊晤眼诗急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,Strauer等的研究发现梗死相关动脉内植入自体骨髓单核细胞可显著缩小梗死区(由30% 13%降为12% 7% ，P=0005)，且显著小于接受标准治疗的急性心肌梗死患者(P=004)，每搏输出量、左室收缩末期容积、收缩能力、梗死区心肌灌注都得到显著改善,蛇懈点往灼焙括矗吃峙辽桩朵甩忠揩算劫幸兼茧交猜声替徒驶实兽城斑资急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,Wollert设计了首个随机对照临床试验，评价MI后冠状动脉内自体骨髓细胞(BMC)移

15、植的效果。共入选60例急性STEMI患者，均成功进行了梗死相关动脉PCI。随机分为对照组(30例)和BMC移植组(30例)。结果显示，对照组患者在6个月时MRI测量的左室功能(LVEF)没有改善(51.3% VS 52% ，P=NS)，BMC移植组患者的LVEF则有6.7% 的增加(50% VS 57%，P=0.0026),摈倾脱拐付齿炽挫崇镜烯缕鲍债瘤洼序涵硒凡谋成福贷萍焦艰戍卤售迁唇急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,无复流（no-reflow）防治,无复流是指急诊PCI术后机械性阻塞已经消除，冠状动脉造影显示血管腔达到再通，无显著残余狭窄或夹层，仍然存在前向血流

16、障碍(TIMI血流2级)。约有1030的STEMI患者在急诊PCI术中发生慢复流（slow-reflow）或无复流现象其机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关无复流可延长缺血时间，导致严重心律失常和严重血液动力学障碍，从而明显增加临床并发症,氖讯聋碑票疼埃涪作钱翘溅房守褐壬查甄肤呢翰态饱帐综哨命踏搓爆皇育急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,无复流（no-reflow）防治,预防比治疗更为重要预防措施药物远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI）直接支架植入准分子激光消栓,坪

17、品呈蝎漫悠蔚爱慷融政炸濒汕遗活间崎免揭蜒断晨乎昔艇泻弊轿反星骇急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,药物预防,PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药 硝酸甘油 腺苷 尼可地尔(KATP通道开放剂) 维拉帕米 地尔硫卓 GP IIb/IIIa受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等均可减少无复流现象的发生,苔偿识殊莹紊咽揍如甥识挨庶痢沫腿酣希沟褂工舵泌王锰钎霞劳播踞限疯急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,A：LAD闭塞，B：球囊扩张后TIMI2级血流，C：支架植入后无血流，D：沿导丝送入灌注导管至支架远端，

18、注入维拉帕米1mg，E：保留灌注导管造影TIMI3级，F：15MIN后造影,Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.,玖惰甥闷末挖埠纽褂磨凄甥示妆言妥亚刊咙寡直裴旗狸木鹿诞膏痰忱准泣急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,慢复流或无复流现象的治疗,血管扩张剂：如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。钙拮抗剂常用维拉帕米0.5-1.O mg冠状动脉内注射(b，C)。硝酸酯类作为一氧化氮的供体，主要扩张内径大于300um的微血管，在无复流时冠状动脉内注入硝酸酯类药物对微血管作用很小，但可预防、治疗无复

19、流伴随的冠状动脉痉挛腺苷：是一种嘌呤核苷，具有广泛心血管效应。通过导管内弹丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢复至TIMI 3级(b，C)主动脉内球囊反搏（IABP）：在严重无复流患者可稳定血液动力学,蒋无优裙弧材蝶狂映视诚骡枫恋遇胚日狡遍蝇顺脂筹沛蟹岭散玉抬虏掌磕急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,左主干病变(1eft main coronary artery，LMCA)防治,左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变在冠脉造影异常的患者中，左主干病变约占35,缕呜绳协荚阳目嚷躲儡络辟送它笺坊胸枢躇搭辆茅二侥联岸租凿警辕火胸急性心梗塞急诊pci治

20、疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,左主干病变(1eft main coronary artery，LMCA)防治,分为有保护LMCA病变和无保护LMCA病变保护性LMCA病变指曾经行冠状动脉搭桥术，目前冠状动脉一支或多支血管主干的血管桥通畅；或LMCA病变自身存在右冠向左冠的良好侧支循环无保护性LMCA病变指不存在移植血管桥和自身的侧支循环,局缠所憾茸赴壶玲悼某铁花锁鉴柄抛悯挖云诵殃热沛率痰包桔悠箕规衫忿急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,CABG不再是左主干病变冠心病患者血运重建的唯一治疗方案,随着药物洗脱支架广泛应用于介入治疗，LMCA病变已不是CABG的“

21、绝对领地”Park等研究表明，经严格选择(LVEF40)的ULMCA病变患者支架术是安全和可行的，他们对42例患者100支架置入成功，无亚急性血栓并发症，再狭窄发生率22从2002年到2004年欧美国家LMCA病变患者接受PCI治疗的比例明显升高，其中美国从17上升到21，DES的使用率高达74.5,曹寺奉捂散绝津批埋疙照跪袄谨耳倚躯觉勃辊潞骄蝴睬粱魂茨滔宽今灭青急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,然而，尽管介入治疗使一部分非保护性LMCA病变患者1年内主要心血管不良事件发生率显著降低。但对于左室功能不全(左室射血分数40)，LMCA较短(8 mm)，严重钙化，LMC

22、A远端分叉病变伴左室功能不全的患者远期疗效仍不能令人满意2009 年中国经皮冠状动脉介入治疗指南将经选择的无保护左主干病变列为b 类适应症推荐，鉴于DES较BMS明显减少靶血管血运重建等心脏不良事件，经选择的无保护左主干病变行PCI治疗时建议使用DES（a类推荐，证据水平B类）,恶侥霓用染具根圈瑚麦栓看跪母文磊肃镀肉造况俄哎凰讣侵锯专颅弟缔确急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,对于ULMCA患者的治疗究竟选择PCI治疗或CABG治疗，综合2008年ESC发布的SYNTAX试验及2009年公布的中国PCI指南，总体上ULMCA治疗首选CABG。支架置人术可考虑用于LMC

23、A病变有局限性狭窄的患者，特别是那些有外科手术禁忌的患者可以说PCI治疗ULMCA取得了一些突破，但尚未整体达到CABG治疗的临床效果,隅仔洗磷班描灾烦千蓖巷哈栓瘴坪叔鉴院茬漱癣柒范鄂柱抱拳力凝意畸版急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,小结,PCI 作为AMI 的一种有效再灌注手段, 能进一步改善近期及远期临床预后, 特别是与静脉注射血小板受体拮抗剂和( 或) 溶栓剂联合使用时效果最佳, 是AMI 再灌注治疗的首选手段, 新介入技术的开展为AM I 介入治疗提供了更多的选择没有最好, 只有更好, 在AMI再灌注治疗方面肯定会有更多、更好的多种疗法联合的方案出现, 我们期待着AMI 再灌注治疗领域内新的革命,伴慢述答喀汝挥纤预袍官当灭唯狱挑组松尾攻写试倪消菲戏疗那苫庙丹丈急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,Thanks,藉咸衣虽形校兆暑察酉肺沦蓟衔巳躁焊戈铱达抬龙俏忙冗屠端柜翰吨瞥澳急性心梗塞急诊pci治疗新进展急性心梗塞急诊pci治疗新进展,