1、分项工程质量检验评定表编号：铁程检-01单位工程名称 预算号 第 次检验里 程 部 位 检验工程量序号 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 等 级分项工程质量检验实测记录实测项目 检查点（处、件）偏差值容许偏差值序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10优良率（ %）评定等级施工单位 负责人检查工程师 制表人 年 月 日监理工程师意见：签字： 年 月 日注：按验标中的“铁路工程质量验评范围表”规定项目填写。分部工程质量检验评定表编号：铁程检-02单 位 工 程 名 称 预算号 第 次检验里 程 部 位 检验工程量序号 分 项 工 程 名 称 评定等级 附 注共检验分项工程 项，其中优良
2、 项，优良率 %。评定意见评定等级施工单位 负责人检查工程师 制表人 年 月 日监理工程师意见：签字： 年 月 日注：分项工程名称按验标中的“铁路工程质量验评范围表”规定项目填写。工程质量检验评定统计表施工单位： 年 季 编号：铁程检-03工 程 质 量 检 验 评 定单 位 工 程 分 部 工 程 分 项 工 程一 次 检 查不 合 格 数（ 个 ）优良率（%）工程编号工程名称总数（个）优良数 优良率总数（个）优良数 优良率总数（个）优良数 优良率1 路 基2 桥 梁3 隧 道4 涵洞及渡槽5 线上工程6 站场及设备7 电 力8 电力牵引供电9 通 信10 信 号11 给排水12 房 建施工
3、单位负责人： 填报人： 年 月 日年度 全优工程审核表 编号：铁程检-04序号 施 工 单 位 铁路线别 工程名称 施 工 里 程 工程规模 是 否 规 划 项 目 复查记实 审核结果提报单位： 负责人： 审核单位： 负责人： 年 月 日工 程 检 查 证编号：铁程检-05检查路基基底（检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底处理及填石路堤高填方的基底处理等）铁路线别 预 算 号工程名称 施工单位工程地点 检查日期 年 月 日自 至 一段原地面及地质情况以及处理办法如下：经检查认为：决定：附件1 主管工程师： 年 月 日2 施工负责人： 年 月 日3 检查工程师： 年 月
4、日监理工程师： 年 月 日工 程 检 查 证编号：铁程检-06检 查 水 源 井铁路线别 预 算 号工程名称 施工单位工程地点 检查日期 年 月 日水源井用途为 ，检查结果如下：1井的口径及构造情况： 。2井管深度为 米，钻井孔径为 米，其深度为 米，井筒刃口标高为 米。3施工时发现的地质及地下水情况： 。4井管种类及其总长度： 。5进水管安装位置、种类及长度： 。6吸水管底阀之机能： 。7井管外侧填塞物之种类及数量： 。8井底填塞情况： 。9涌水实验：静水位： 。动水位： 。涌水量： 。 10水质分析及化验： 。根据以上检查认为：主管工程师： 年 月 日施工负责人： 年 月 日检查工程师：
5、年 月 日监理工程师： 年 月 日工 程 检 查 证编号：铁程检-07检查铺轨前路基完成情况铁路线别 预 算 号工程名称 施工单位工程地点 检查日期 年 月 日1路基面设计宽度： 米，其出入如下：（1）在直线上出入 mm 至 mm。延长 km。（2）在曲线上出入 mm 至 mm。延长 km。2路基面路肩及平整情况 。3路基边坡情况（坡度、坡面平整情况） 。4边沟、天沟及其他泄水设备的情况 。5修筑路基的施工方法 。6路基压实情况 。7纵断面修整后与设计的出入（沉落计算在内）不超出 。8取土坑情况 。9弃土坑情况 。 10其它情况 。 决定：附件：路基水平及宽度实测与设计对照表主管工程师： 年
6、月 日施工负责人： 年 月 日检查工程师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日路基高程及宽度实测与设计对照表编号：铁程检-07- 附路基设计宽度()路基实测宽度() 误差()路肩设计 标高 (m)路肩实测 标高 (m) 误差 (m)施工里程左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右技术主管 施工负责人检查工程师 监理工程师工 程 检 查 证编号：铁程检-08检查给排水管路安装及水压试验等情况铁路线别 预 算 号工程名称 施工单位工程地点 检查日期 年 月 日管路种类 管路长度 米，管径 毫米。接头用填塞，检查结果如下：1管径自 至 一段基础种类为 ，基础深度 米，基底地质及地下水情况： 2管路的排列情况： 3管路的接头况： 4管路的固定装置情况： 5水管配件性能的检查结果为： 制水阀： 排气阀： 排泥设备： 排水栓： 其他配件： 6水压试验结果为：工作压力 （千帕） ，试验时压力为 （千帕） ，试验结果为 （千帕） ，压力降至 （千帕）时所需时间为 分钟，管路泄水情况 ，根据以上检查认为 。决定： 主管工程师 施工负责人检查工程师 监理工程师
