抗菌药物合理应用江门.ppt

1、抗菌药物的临床优化治疗,蔡绍曦南方医科大学 南方医院 呼吸科,肺部感染抗生素治疗,病原学,抗生素,疾病,一、病原学二、耐药性,一、诱因二、基础病变三、并发症,一、了解抗生素二、抗生素的选择,1、作用机制及分类2、药代动力学3、药物相互作用4、药物剂型及给药途径5、不良反应,1、根据病原体及其耐药性选 择有针对性的抗生素2、根据患者的病理生理情况 合理选择抗生素3、根据抗生素特点用药4、剂量调整5、联合用药指征6、疗程7、观察疗效:8、不良反应9、影响疗效因素,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等)经验治疗与针对性治疗结合依据风险程度选择抗生素

2、治疗策略根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔依据病原菌种类选择抗生素熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中华医学会CAP指南解读,美国 IDSA CAP指南:患者分层,社区获得性肺炎CAP,门诊治疗,住院治疗,轻-中度,重度,Mandell et al. Clin Infect Dis 2003; 37:1405,无心肺疾病近期未用过抗生素,有心肺疾病或修正因子,近期未用过抗生素,近期用过抗生素,无铜绿假单孢菌感染危险,有铜绿假单孢菌感染危险,第 I组,第 IIb组,第 IIIA组,第 IIIB组,第IVA组,第 IVB组,第

3、IIa组,近期用过抗生素,否,是,病原体预测与耐药,2005年IDSA/ATS成人HAP诊治指南及2008年中华医学会HAP指南解读,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断,无危险因素,有危险因素,病原学抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体,(一) 病原体预测,第一步：根据感染场所、部位、宿主情况及其免疫机制, 应用流行病学资料推测可能的病原体,第二步：是根据病原体培养结果进行判断,但应结合临床对 培养报告进行综合评估,抗生素的经验治疗,抗生素的针对性治疗,2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中华医学会CAP指南解读,2007年 IDSA/ATS CAP经验性

4、抗菌治疗的推荐方案,门诊患者既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物大环内酯类 (强烈推荐) 多西环素 (轻度推荐) 既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 在高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并症患者用药方案单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) (中等推荐)住院非ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环

5、内酯类 (强烈推荐),2007年 IDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案,住院ICU患者 头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐)对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐特殊考虑如怀疑铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星 (750-mg ) 或上述任一内酰胺酶类药 如怀疑CA-MRSA添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐),我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,病原体和病原微生

6、物学诊断,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,中华医学会指南CAP常见病原体,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,两指南中CAP

7、病原体主要不同点,国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Chen DK et al. N Engl J Med 1999

8、; 341:2339.,IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征,a 气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,最新资料:我国肺炎链球菌耐药高

9、达48.4%,我国肺链对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年：75%,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.,大环内酯类药物耐药机制为什么大环内酯类药物体外药敏监测提示耐药发生率高的可能机制,为什么大环内酯类药物在免疫功能正常病人体内效果要更显著。组织药物浓度的研究如何进行。,推荐抗菌药物治疗,IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗,门诊患者分三类：,IDS

10、A/ATS住院经验性抗菌素治疗,不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南,轻度CAP儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间成人中尚缺乏特异性治疗的证据住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南,门诊治疗CAP：仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生

11、素的患者中单用大环内酯类对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗住院非ICU：推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗住院ICU ：推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗,新指南更强调对重症CAP的联合经验治疗单用大环内酯类药物范围限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效推荐在

12、青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS指南一致,指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南,门诊一类、二类患者及住院非ICU患者推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg住院ICU患者：推荐内酰胺类联合呼吸喹诺酮类治疗,ERS推荐CAP经验性抗菌治疗,JRS关于非典型肺炎的诊治,疑似非典型肺炎（不包括军团菌）鉴别条款 （1）60岁 （2）无基础疾病或较轻 （3）持续咳嗽 （4）听诊体征少 （5）无痰或快速诊断试验未发现病原体 （6）血WBC10109/l拟诊： 6项中符合4项，或15项符合3项注意： 以上标准仅在鉴别诊断。

13、CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等)经验治疗与针对性治疗结合依据风险程度选择抗生素治疗策略根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔依据病原菌种类选择抗生素熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,重症社区肺炎（CAP）诊断标准,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 尿毒症UN 20mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /mm3体温（深部） 36C低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰

14、？肺炎快速发展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),CAP严重程度的评价方法,PSI CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁) ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似,重症社区肺炎诊断标准,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶

15、浸润意识障碍 尿毒症UN20mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /mm3体温（深部）36C低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？肺炎快速发展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),恰当的抗感染治疗是改善重症肺炎预后最重要的方法,ICU其他支持方法Activated

16、Protein C - 活化蛋白CTight glucose control 严格的血糖控制Low volume ventilation 小潮气量通气Low dose steroids in sepsis 小剂量激素替代Mixed venous O2 monitoring 混合静脉血氧监测,脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响Treatment Affects Mortality in Patients With Sepsis: Three Interventions,Bernard GR et al. N Engl J. Med 2001;344:699-709Annane et al. JA

17、MA 2002;288:862-871Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624,Kollef et al. Chest 1999;115:462474,传统治疗方法的后果先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素,品种选择不当或错误普遍,Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155,492 例菌血症APACHE II 分值: 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)内科病人 (69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,10,机械通气时间,20,40,I

18、CU住院时间,p0.001,p 38C，白细胞增多或白细胞减少和 脓性分泌物）中至少2项，是HAP的临床诊断标准,HAP及晚发HAP定义,. . . 4 5 . . .,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA 或 MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,住院时间(天),IDSA/ATS HAP治疗指南,MRSA,革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌,亚洲HAP/VAP治疗共识,与 IDSA /ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株,由此，经验性抗感染治疗时更细分出早发H

19、AP/早发VAP晚发HAP/晚发VAP,应更早的覆盖耐药菌株治疗,铜绿假单胞菌*,* 常见于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,医院内肺炎病原与感染发生时间关系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,病原体预测与耐药,医院内细菌性肺炎常见病原体,Nosocomial Pneumonia. edited by

20、W.R.Jarvis.2000,病原体预测与耐药,早发HAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,早发VAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较,注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH,

21、 et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚发HAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚发VAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J

22、Infect Control 2008;36:S83-92,耐药菌株抗菌药物选择,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,敏感性和特异性不令人满意，但CPIS可用于动态监测，如果低度怀疑VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以较安全地停用抗生素。,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventil

23、ator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score),非 ICU与ICU HAP的发生率与死亡率,非ICU中HAP平均发生率为31.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.716.9岁内科病房HAP发生率为64.2% 66.6%的患者

24、患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间 5天外科病房HAP发生率为35.8%HAP总死亡率为26%，其中18.1%与肺炎相关，与HAP直接相关的死亡率为13.9%，与HAP间接相关的死亡率为4.2%,Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219,HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的 50%以上； ICU中HAP总死亡率高达30%70% ，估计HAP相关死亡率约33%50%,MDR感染的危险因素,American Thoracic Society Document

25、s. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间 2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（

26、包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断,无危险因素,有危险因素,第组 (无危险因素的轻中度HAP),“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素二代头孢菌素or 非抗假单胞菌的三代头孢菌素含酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏： 氟喹诺酮 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),第组 (有危险因素轻中度HAP),同第组,铜绿假单胞菌,长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病,Mac/FQRFP,军团菌,高剂量激素,糖肽类,

27、金葡菌,昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤,克林或酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸,厌氧菌,腹部外科，吸入,“核心”抗生素,“核心”病原体,危险因素,不同组别的经验性抗菌治疗(2),ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,第组 (有危险因素重度HAP),除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的三代头孢菌素 肠杆菌科 +（产ESBL，产AMPC菌） 抗假单胞菌氨基糖苷 /氟喹诺酮（环丙沙星）/氨曲南不动杆菌 MRSA 糖肽类,不同组别的经验性抗菌治疗(3),Guidelines for the Management of Adu

28、lts with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604,可能的情况下

29、进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗78天，再进行评价,考虑停用抗生素,调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位,查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位,培养阳性,培养阴性,培养阳性,培养阴性,有,没有,4872小时是否有临床改善,在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）,除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗法则 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗,获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查,疑似HAP/VAP,抗生素治疗策略

30、,3个重要环节,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等)经验治疗与针对性治疗结合依据风险程度选择抗生素治疗策略根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔依据病原菌种类选择抗生素熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,低风险HAP患者(患者无重症疾病、没有多次住院、曾经没有接受广谱抗生素治疗、在住院45天内发病)抗非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂高风险HAP患者(不满足以上低风险患者的条件被考虑为高风险患者) 经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），

31、或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 + 氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应 用万古霉素根据病原学检测结果进行降阶梯治疗,Scott A. Flanders, Harold R. Collard, and Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J InfectControl 2006;34:84-93.,HAP抗生素选择策略依据风险程度,HAP 抗生素选择策略-无多药耐药菌感染的危险因素、 早发性、 各种严重程度的HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with

32、Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,注意经验用药，联合用药少，除非有非特异性病原体及时评价严重程度密切观察治疗反应,抗生素选择策略迟发性或具有多药耐药菌感染危险因素、各种严重程度的HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acq

33、uired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,注意经验用药， MDR菌联合用药 及时评价严重程度 密切观察治疗反应,Despoina Koulenti and Jordi Rello. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in P

34、ulmonary Medicine 2006, 12:198204,抗生素选择策略依据病原菌种类,抗假单胞菌的抗生素,抗假单胞菌类青霉素： 羧苄西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin(肺克无效)磺苄西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)(肺克、大肠杆菌无效) 阿帕西林； 苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林抗假单胞类三代头孢菌素：头孢哌酮 头孢他啶氟喹诺类：环丙沙星单胞菌氨基糖苷：妥布霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、耐替米星,熟悉和掌握现有的抗生素,抗菌药物的分类 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的体内分布 抗菌药物的药效药代动力学 抗菌药物联合应用 特殊情况下的抗菌药

35、物应用 (肝功能不全、肾功能不全、孕妇) 抗菌药物的相互作用,内酰胺类抗生素青霉素族,青霉素类青霉素(penicillin G)耐青霉素酶青霉素：异恶唑组青霉素(Isoxazoly penicillin)：对厌氧、G无效 苯唑青霉素(Oxacillin新青) 氯唑青霉素(Cloxacillin,邻氯青霉素) 双氯青霉素（Dicloxacillin） 氟氯青霉素(Flucloxzcillin)广谱青霉素 1、氨基青霉素(Aminopenicillins)：对流感、肠球、大肠敏感，对绿脓、肺克、肠杆无效 氨苄西林 水解为氨苄青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林 氨苄西林同类：阿莫西林Amoxi

36、cillin；依匹西林氨苄；环己西林氨苄 2、抗假单胞菌类青霉素：羧苄西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin (肺克效差)；磺苄西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)； (肺克、大肠杆菌效差) 阿帕西林； 苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林；主要作用于G的青霉素： 1、 美西林、匹美西林，2、替莫西林Temocillin (G+、绿脓无效),青霉素(PG)：对G+ 活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：(羟)氨苄西林。 对G杆菌活性 对酶不稳定抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林。 对铜绿假单胞菌及其它G杆菌活性 不耐酶， 对G+不如氨苄青霉素,内酰胺类抗生素青霉素族,第一代 G 注射 头孢唑林(先锋) 头孢拉定(先锋) 头孢硫咪(仙力素)第二代 G G 注射 头孢孟多 (西力欣) 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁 第三代 G 注射 头孢噻肟 (凯福隆) 头孢曲松 (罗氏芬) 头孢哌酮 (先锋铋) 头孢他啶(复达欣) 第四代 G G 注射 头孢吡肟 (马斯平) 头孢甲肟 头孢克定,内酰胺类抗生素头孢菌素类,对三代头孢耐药而对其敏感：主要是产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属,