护理风险与安全管理.ppt

1、护理风险与安全管理,青岛大学医学院附属医院 高玉芳,一、风险管理概念,风险指可能发生的危险和灾祸。危险危急凶险，指虽未发生，但已面临灾难的情况。危机严重的危害到成败生存的关节。风险管理是一个管理程序，是指对现有和潜在的风险的识别、评价和处理，以减少风险事件的发生和风险事件对主、客体的危害。,二、护理风险管理,护理风险是指在护理活动中，护理人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险。护理风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求护理风险的防范措施，尽可能地减少护理风险的发生。,三、护理风险管理步骤,第一阶段：护理风

2、险识别第二阶段：护理风险衡量与评价第三阶段：护理风险处理第四阶段：护理风险管理效果评价,（一）护理风险识别,护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理基本程序的第一步。,临床护理工作中风险识别,1、未尽到临床护理中的注意义务临床护理中的注意义务是医疗过程中的一种法定义务，是确保医疗法律行为合法性的重要依据之一。没有重视和履行护理风险注意义务则易导致侵权行为的发生。,(1)不认真执行“三查七对”制度,药名查对失误药物剂量查对失误患者姓名查对失误,（2）擅离职守,护士值班时擅自离开自己的工作岗位，患者出现紧急情况时找不

3、到人，因而延误患者的抢救时间。,（3）不仔细观察病情,护士懒于巡视病房察看病情，有的非去不可，也是走马观花，流于形式，根本不认真观察患者的变化。,2、未认真执行诊疗护理规范、常规,临床护理工作中的常见情况,（1）皮内注射发生医疗侵权行为（2）静脉注射发生的医疗侵权行为（3）肌肉注射发生的医疗侵权行为,3、错误执行医嘱,（1）盲目执行错误医嘱（2）执行医嘱错误,（二）护理风险衡量与评价,（三）风险处理,风险处理是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险的措施。是护理风险管理的核心内容。,（四）护理风险管理效果评价,医疗事故防范,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律

4、、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗卫生管理法律,指由全国人民代表大会及其常务委员会制定，颁布的法律文件。目前全国人民代表大会常委会通过的法律有：中华人民共和国食品卫生法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国执业医师法等。,行政法规,指由国家最高行政机关即国务院制定颁布的规范性文件。行政法规以国务院名义直接发布，如：医疗机构管理条例、血液制品管理条例、药品管理实施条例、中华人民共和国母婴保健法实施办法、医疗事故处理条例,部门规章,指由卫生部制定颁布或卫生部有关部、委、办、局联合制定发布的具

5、有法律效力的规范性文件，其效力低于法律、法规。如：医疗机构管理条例实施细则、医疗事故鉴定暂行办法、医院工作制度、医院工作人员职责、中华人民共和国护士管理办法等,诊疗护理规范、常规,广义诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门以及全国性行业协（学）会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。规范经卫生行政部门和全国性行业协（学）会制定和发布后，具有技术性、规范性和操作性，指导、规范医疗行为，医务人员必须严格遵守、认真执行。如临床输血技术规范、医院感染管理规范等,狭义诊疗护理规范常规是指医疗机构的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技治疗及医用药品供应等各项工作应遵循的方法、步骤,医疗

6、事故分级,根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故造成患者中度残疾、器官组 织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故造成患者轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故造成患者明显人身损害的其 他后果的。,举证责任,1 举证是指对自己主张的事实提供依据。2 举证责任（1）一般民事诉讼举证（2）医疗事故举证：,3 举证内容、举证依据,举什么？,拿什么举证？（1）病历资料： （2）护理记录：,护理记录的重要性,1 为病人提供真实、客观、连续的护理资料， 为医疗诊治提供依据。2 完整、客观的护理记录，为举证提供法律文 件，维护护患双

7、方合法权益。3 为护士观察病情和实施护理措施做出提示， 使护士观察病情更有针对性，实施护理措施 更有侧重点。4 监察和评估护理质量的重要资料来源，规范 了护士行为，保障护理安全，提高护理质量。5 为护理科研、教学积累宝贵资料，促进护理 学科的发展。,体温单的书写规范,对请假离院的病人：1 经医生批准且医生在病程日志中有记录，并履行相应手续后，护士方可在体温单40C42C纵向顶格用文字注明“请假”2 病人在请假离院期间体温单上不作任何记录，返回医院后的各项表格记录不与离院前的记录线相连。,3 凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上作任何注解，也不得编造体温、脉搏、呼吸的

8、各项次数。4 病人擅自离院期间体温单上不作任何记录。5 对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于日时间擅自离院”。,医嘱执行单,是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士填写。记录形式： 粘贴式计算机医嘱处理系统 表格式医嘱直接开在医嘱执行单上记录内容：科室、床号、姓名、住院病历号、页数、医嘱内容、日期和时间、医师姓名、护士执行打钩、护士签名、执行日期和时间,粘贴式医嘱执行单,执行护士按医嘱要求准确给药和治疗，并在医嘱执行单上签全名、注明执行时间。执行护士依序将治疗单粘贴于长期医嘱执行单空白处。卫生部护理中心要求医嘱执行单要存档。,护理记录书写要求,病历是指医务

9、人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检察、诊断、治疗、护理等治疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当使用蓝黑墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文。护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。,护理记录书写要求,护理记录应当文字工整，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，不得采用刮、粘

10、、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,正确修改方法：,护理记录书写要求,护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内及时补记，并加以注明。,护理记录书写规范,一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 内容,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者

11、住院期间护理过程的客观记录。内容,危重患者护理记录,记录者：已注册护士记录对象：危重患者记录时间：住院期间记录内容：护理过程的 客观记录,危重患者护理记录对象,医师开具医嘱：病危、病重；病情危重，随时需要抢救的患者；各种复杂或新开展的大手术的患者；重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,危重患者护理记录病情记录内容,主诉： 患者和家属主诉: 不适、感觉,客观： 护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象实验室的检验报告。,病情记录内容,1 记录日期及时间，记录时间应具体到分 危 钟重 2 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血

12、压等患 病情观察者 3 所给予的治疗护 4 护理措施理 5 护理效果记,危重患者护理记录病情记录内容,病情记录频次： 日间至少2小时记录一次 夜间至少4小时记录一次 病情有变化随时记录。专科特点： 根据相应专科的护理特点书写,危重患者护理记录病情记录内容,手术病人： 手术时间及名称 麻醉方式 病人返回病室时 间及状况 手术伤口情况 引流情况,危重患者护理记录病情记录内容,出入量记录：出入量记录中，除记录量，还将其颜色、性质记录于病情栏内。用红笔双线标识：日间小结 1500 130024小时总结 2200 2100,一般患者护理记录,对象：住院患者，除外危重者。楣栏：同危重患者护理记录原则：病情

13、有变化时，随时记录。记录频次：一般患者：手术患者：,一般患者护理记录内容,患者生命体征的变化观察病情情况护理措施护理效果异常化验结果辅助检查和相应治疗,手术患者应重点记录：手术时间、名称、麻醉方式返回病房时间伤口及引流管情况麻醉清醒时间,手术护理记录,是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写。内容：包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等,几个相关问题,1 护理记录与整体护理关系2 护理记录书写频次与巡视病房的关系3 护理记录进入大病历的问题,