肺动脉造影浙江台州医院.ppt

1、VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE),浙江省台州医院呼吸科,吕冬青,与肺栓塞有关的名词,肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombsis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)肺梗死(pulmonary infarction),TOPICS,概念、流行病学、病理生理危险因素、临床表现、辅

2、助检查3. 诊断策略4. 治疗方法5. 预防措施,PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题,Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence：650,000 cases annually（1 in 418 or 0.24%） Death：9,000 Hospitalizations : 90,000 Society statistics for Pulmonary embolism (NHLBI) (Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004) Pulmonary embolism

3、 in England (annual)Prevalence： 23,699 (0.186%) 91% required emergency hospital admissionDeath rate： 6%-18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, (2002-03) BTS guideline 2003,PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题,http:/ pulmonary embolism/stats-country.htm,诊断策略,根据临床情况疑诊PTE PTE临床可能性预测危险因素（遗传/获得

4、）、临床D-Dimer检测X线胸片、 ECG、 ABG超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA寻找PTE病因（求因）,Virchows 三要素 & 血栓形成,All aspects of this triad can be disrupted in: 获得性危险因素 遗传性危险因素,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,PTE-DVT原发性危险因素,抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体

5、综合征（anticardiolipin antibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,危险因素-获得性,手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫 妊娠和口服避孕药高龄DVT加强识别和预防DVT-PTE意识,VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等,创伤,手术,既往 DVT等,血液高凝状态,内源性途径组织因子途径,激活系列酶原的凝血过程,抗凝血酶和TM-PC系统被抑制,激活的凝血状态,凝血系统,抗凝系统

6、,抗凝能力,凝血酶原复合物,血栓,Virchow理论的近代认识,静脉壁损伤,静脉组织结构直接损伤内皮功能紊乱一系列分子水平的改变TF 、VWF和纤维连接蛋白内皮渗透压增加，白细胞粘附炎性介质如IL-1和TNF表达,Virchow理论的近代认识,原发性危险因素,由遗传变异引起 -V因子突变， -蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现 。,继发性危险因素,创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%） 外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、 冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉置管吸烟妊娠/产褥期

7、血液粘滞度增高,继发性危险因素,充血性心力衰竭因各种原因的制动、 长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗,长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖,病理生理学发展与演变,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺

8、乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）心悸（32.9）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析,symptoms:,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（1220.3%）细湿罗音（18%51%）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（43）胸腔积液的相应体征（24%30%）,signs:,可疑DVT-PTE首

9、先须进行临床可能性评估,临床可能性评估： 临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？ （根据病史、临床表现、一般检查） b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neither临床中度可能性：a or b临床高度可能性：a and b,简单而有效的判断DVT-PTE临床可能性的方法，并且有可重复性,D-dimer具有重要的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行

10、血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。,正常D-dimer,定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验,ELISA乳胶实验,临床低度可能性,临床中度可能性,能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查,PTE-DVT临床可能性评估,采用临床预测模式联合D-dimer结果Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%,Gereva 方法,PTE或DVT病史 +2; 心率1

11、00次/分 +1近期外科手术史 +3; 年龄6079岁 +1; 80岁 +2PaCO2 36mmHg +2 ; 36-38.9mmHg +1PaO2100次/分 +1.5近期手术或卧床 +1.5DVT临床体征 +3其他可能诊断 +3咯血 +1肿瘤 +1临床可能性 低度0-1 ； 中度2-6； 高度7；,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症 PTE诊断的反指征P(A-a)O2增大 血气结果正常不能完全排除PTE,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析,SIQIIITIII ，V1V4导T波倒置,I,II,

12、III,V1,V2,V3,V4,胸部X线平片,肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段膨 隆,心界扩大,超声心动图,作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE,LABORATORY/ASSISTAN

13、T EXAMINATION,PTE动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片 临床可能性评估超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象： 充盈缺损；完全闭塞； “轨道征” 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象： “马赛克”征；肺梗死灶； 肺动脉高压，右心功能不全,PIOPEDII前瞻性研究：多排螺旋CT特异性96，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以

14、下部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好；结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果：使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对PTE阴性预计值96，而对高度可能，阴性预计值仅60；CTA结果阳性，在PTE高/中度可能患者阳性预计值90%，而低度可能患者中阳性预计值仅58。,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,CTA结果正常在临床可能性低患者中可排除PTE，对于临床可能性低、CTA显示有孤立1个血栓的患者，诊断PTE时须慎重,骑跨血栓,轨道征,附壁充盈缺损,马赛克征,CTV,核素肺通气/ 灌注(V/ Q)显像,无创、安全、有价值典型表现: 呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫

15、描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）,放射性核素肺显象,1高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损； 2中度可疑 12个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰，或难于归入低度或高度可疑类； 3低度可疑无肺段灌注缺损或任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常，或肺匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或多发性小的肺灌注缺损但胸相正常； 4正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位，减少操作时间，提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。,磁共振成像（MRI）,敏感性为75

16、-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值优待评价,肺动脉造影,经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,右肺动脉造影正常影像,血管阻塞、截断或枯枝现象,CLINICAL FEATURESiceberg,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状DVT,DVT临床可能

17、性评估,恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天或周内 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分无浅表静脉曲张 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2分 (临床比例：12.8%）,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查 有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%CTV放射

18、性核素静脉造影MRV肢体阻抗容积图（IPG）X-线静脉造影 “金标准”，适用于无创检查不能确定诊断,DIFFERENT DIAGNOSIS,冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压,DIFFERENT DIAGNOSIS,肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸高通气综合征,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积P

19、TE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,CTPA 或V/Q,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉,诊断方案,对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,影像学诊断策略,下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段 CTPA可以作为首选的肺部影像学检查手段CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积PTE:1小时之内完成 非大面积PT

20、E:24小时之内完成CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除PTE,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,DVT-PTE的诊治策略,提高对PTE-DVT的警惕性影像学检查对PTE-DVT诊断极为重要合理、迅捷的工作流程： 急诊影像学检查的安排与工作习惯 - 24 hrs available,大面积PTE患者应在1小时之内完成影像学检查 非大面积PTE患者应在24小时之内完成,

21、PTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法（一般不超过500ml）,无休克,休克,BNP肌钙蛋白,BNP肌钙蛋白,超声心动图,无RV功能不全,RV功能不全,单纯抗凝,考虑溶栓或血栓剥脱术,华法令目标值（INR 2030） 6个月,PE由外科或创伤引起者停止抗凝,抗凝特发性PE患者继续无限期,危险分层与治疗策略示意图注：BNP B-型钠尿肽 RV 右心室 PE 肺栓塞,现代溶栓治疗特点：,放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间

22、内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE 也可溶栓治疗。一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。,PTE溶栓治疗的适应证,大面积PTE伴血流动力学不稳定.血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE,多主张溶栓治疗.PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证.右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗 因PTE导致心跳骤停：使81患者恢复血液循环并长期存活,对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸

23、/碎栓术及血栓切除术。,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗的绝对禁忌证活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血对于危及生命的PTE， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗相对禁忌证（1） 二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗相对禁忌证（2）难于控制的重度高血压 （收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000/mm3妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等,PTE的溶栓治疗,

24、溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,急性PTE的治疗溶栓,具体溶栓方法溶栓药物及用法UK： 20000IU/kg静滴2h或4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，溶栓疗效的评价,对于明确诊断的大面积PTE应尽早去栓治疗,

25、紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键病情严重，循环障碍，推荐应用溶栓治疗越早越好外周给药与经导管在血栓局部给药效果相当当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败 可应用介入治疗技术,急性PTE的治疗溶栓,关于猝死病例的“盲溶”问题 非创伤性猝死中有10%因PTE所致低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭ECG显示电机械分离型心跳停止者院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 立即静脉注射50mg负荷量 rt-PA,溶栓治疗有效的主要指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽动脉血气分析，PaO2 上升超声心动图和/或心电图显示右心室

26、扩张的表现减轻，肺动脉压下降V/Q显像，CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。,溶栓治疗并发症,平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。,溶栓最佳时间窗,溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%.投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。,DVT溶栓治疗,不推荐常规应用静脉溶栓严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞 发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好,DVT溶栓治疗,周围静脉给药法局部导管直接溶栓

27、法,特殊情况下的溶栓治疗,肺栓塞二次溶栓问题,首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。,咯血患者的溶栓治疗,多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：,大面积PTE伴血流动力学改变,原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者,无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者,右心血栓的溶栓治疗,右心血栓发生率达溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到1

28、1.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法,心脏停博患者的溶栓治疗,在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果,抗凝治疗 -VTE的基本治疗,急性PTE的治疗抗凝,抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80 IU/kg静注， 继以18 IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求,普通肝素用

29、药原则,快速、足量和个体化，大多数患者的足够肝素抗凝量为10002000u/h使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5 2.5倍，维持57天后过渡到口服抗凝药复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应710天甚至延长到21天或更长,急性PTE的治疗抗凝,肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，HIT（肝素诱导血小板减少症）,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，

30、皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，( 0.1ml/10kg)1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗抗凝,重组水蛭素和其它小分子血栓抑制

31、剂华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用 肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量35mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达2-3后停用肝素监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月,急诊PTE抗凝干预治疗策略,临床上PTE可疑患者在影像学检查前即给予肝素治疗疑诊大面积PTE患者 如希望达到快速扭转病情的效果 应考虑使用UFH作为初始负荷量LMWH与UFH效果相当、同样安全口服抗凝药只有在PTE被明确证实后方可开始使用,肝素过量处理,硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉

32、注射。515分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。,低分子肝素过量处理,通常不会出现用药过量情况。LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU),华法林过量处理,血浆半衰期约42小时，停药2天后凝血功能可恢复。补充维生素K1(15mg,口服或静注)能在24小时内终止抗凝作用。紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。,特殊情况下的抗凝治

33、疗,肿瘤： 与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍.充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑： a.使INR值在3.33.5之间 b.选用长效的LMWH c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy DVT 抗凝治疗 Recommendation:,建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg短暂危险因素首次发生DVT,推荐VKA治疗3个月,优于短期治疗首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月到12个月,

34、7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapyRecommendation:,建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益,新型抗凝药,优点： 作用于凝血系单个酶某个部位，有高度选择性； 非动物源性，无携带病原危险； 可口服或皮下给药，无需检测； 疗效、安全性更优化；缺点： ximelagatran可引起肝酶升高，发生率约67。戊聚糖钠半衰期长（17h），一旦发生大出血时，不能被硫酸鱼精蛋白中和，目前尚无方便有效的拮抗剂。,PE的其它疗法:,肺动脉血栓切除术大多

35、数PE患者,不推荐使用.适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者, 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者介入治疗 大多数PE 患者,不推荐使用 适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者,下腔静脉滤器(IVC),随机试验显示； IVC没有降低短期和长期死亡率 PE复发率无降低,DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.如必要可放置临时IVC.,DVT-PTE的预防,预防与未预防VTE的结果对比,未预防（%） 预防（%）

36、危险因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔 癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病 人年龄40岁 5 0.5 1 0.1,临床对DVT预防不足,其主要原因 DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意 许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。,DVT的预防措施

37、,从干预三大危险因素入手，主要包括： 1、一般措施 2、机械方法 3、药物预防,一般措施：,长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。,机械方法,医用分级长筒弹力袜(elastic stocking ES)活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression IPC）,预防措施：,对年龄小于40岁、无其他危险因素进行外科小手术的低

38、危患者，推荐早期活动，不需特殊预防措施 ；对有危险因素的小手术，年龄4060岁或有危险因素的非大型手术的中危患者，推荐使用UFH5000IU，2次/d或LMWH3400IU/日 ；对年龄大于60岁或有危险因素的非大型手术，年龄大于40岁或有危险因素需大型手术的高危患者，推荐使用UFH，5000IU 3次/d或LMWH，3400IU/日,预防措施：,对有多重危险因素或进行髋关节或膝关节成形术或髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的极高危人群，推荐选用戊聚糖钠、LMWH或维生素K拮抗剂 ；大型妇科手术或开放性泌尿外科大手术，推荐UFH 5000IU2次/d或3次/d ；对充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、

39、有1项或以上危险因素需要卧床的内科疾病急性期的住院患者，推荐使用LDUH或LMWH。,长途旅行血栓栓塞预防,飞行时间超过6h,无论有无VTE危险,应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物,避免脱水,并且经常进行腓肠肌伸缩.有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用LMWH或fondapar inux.不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防.,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy,病例一,女性，25岁既往体健，不吸烟，曾口服第二代避孕药胸骨后疼痛伴呼吸困难3小时体征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分12导联心电图SQT征初步检查后患者洗漱，突然摔倒，意识丧失,病例一,血压测不到心电图：电机械分离常规心肺复苏： 胸外心脏按压、肾上腺素等15分钟心电不能恢复 何种原因？如何处理？,病例一,继续心肺复苏，保持有效心搏急诊心脏超声检查 右室显著扩张 室间隔运动异常 左室腔显著缩小 左室收缩无力下肢静脉超声检查：右侧股静脉栓子阻塞 高度疑诊肺血栓栓塞症,病例一,10mg rt-PA 静脉推注 90mg 持续静脉滴注继续心肺复苏45分钟后，恢复心电，血压110/70mmHg 心率 140bpm，心电图：RBBB 转入重症监护病房,