胺碘酮的临床应用科室会.ppt

1、六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位,胺碘酮发展简史,抗心律失常药物应用,从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性CAST试验后心律失常治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率 通过终止心

2、律失常或控制室率改善血流动力学 消除由心律失常引起的症状,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,多因素作用 钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1） 不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，QT离散度小，跨壁复极离散小，

3、极少产生扭转室速 钠通道阻滞(轻度)不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,作用特点,作用特点,多因素作用钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速非竞争性抑制、肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电 不稳定性。利于VT/VF防治，,不同剂型,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用,心律失常的急诊处理,胺碘酮在室性心律失常的急性期应用,心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）,血流动力学稳定的宽QR

4、S心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,如为室速或未明确的宽QRS心动过速建议使用胺碘酮（IIa)也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔可考虑同步电复律若考虑为室上性心动过速伴差传可用腺苷,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速

5、：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟

6、注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用时间34天,胺碘酮治疗室性心律失常,威胁生命VT/VFScheinman等（Circulation 1995;92:3264-3272)应用剂量调整（125、500、1000mg/d)胺碘酮剂量越小，心律失常复发的时间越早、心律失常事件增加、需要追加静脉负荷量次数增加Kowe

7、y等（ Circulation 1995;92:3255-3263）302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日胺碘酮1000mg/d与溴苄胺减少心律失常事件作用相似低剂量组，心律失常复发的时间越早、需要追加静脉负荷量次数增加12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组,胺碘酮治疗室性心律失常,威胁生命VT/VFLevine等（J Am Coll Cardiol 1996;27:67-75)273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg/d 500mg/d组心律失常复发时间早、需追加剂量增加控

8、制VT/VF胺碘酮1000mg/24h 是合理的初始静脉剂量,病例,患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测宽QRS心动过速,处理思路,对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B. 立即电转复C. 评价血流动力学是否稳定D. 建立静脉通道,患者就诊时的心电图,问题,所显示的心电图是哪一种心律失常？A. 持续室性心动过速B. 室上性心动过速伴差

9、异性传导C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB,患者就诊时的心电图,处理措施,终止室速： 药物？胺碘酮的静脉应用 电转复？预防复发 用药早期复发 减量时复发 维持量期间复发（远期复发）,应用注意事项剂量,经验性用药：胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异个体化： 年龄(老年用量小)、性别(女性用量小) 体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小) 心律失常类型(室上速、房颤用量小) 个体差异(相同条件的个体反应不同)急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量,应用注意事项疗效判断,如何判断疗效：胺碘

10、酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效起效时间： 药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小 时甚至几天的时间 心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等 待预防作用的出现复发：只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效联合用药： 重症患者可考虑合用阻滞剂,应用注意事项急性期不良作用,静脉用药期间主要不良作用为低血压、心率减慢静脉炎，药液浓度2mg/ml宜选用大静脉,胺碘酮与其它抗心律失常药物治疗VT/VF作用的比较,胺碘酮治疗室性心律失常与其它药物比较,利多卡因在持续性室速中的应用用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后

11、抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差,无休止室速：与利多卡因疗效比较,Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9.目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效方法：双盲平行研究 随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2次静注）或利 多卡因（100mg2次静注继以24小时维持） 首次治疗方法不能终止室速，

12、则交换用药,胺碘酮治疗室性心律失常与其它药物比较,无休止室速：与利多卡因疗效比较结果与结论,对于电击无效的室速，胺碘酮疗效好于利多卡因与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组,利多卡因的评价,利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择 单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期,利多卡因的评价,利多卡因在室性心律失常中的应用地位 应用地

13、位来自国际心肺复苏指南 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）VF/无脉电活动除颤无效时应用（未确定类）,利多卡因的评价,利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现vol. 341:871-878, Sept. 16,1999,Peter J. Kudenchuk, M.D. etc.,ARREST,研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率。研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物

14、,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,ARREST 研究终点,一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态,可达龙或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,患者出院时的情况,患 者 %,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,13.4,13.2,

15、54.5,51.5,16.1,15.3,54.5,50.0,所有类型的心律,VF原发节律NSD,存活,无CNS发病,存活,无CNS发病,总 结： 可达龙IV用于除颤难治性室颤,显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,N Eng J Med, 2002;346(12):884-

16、90,试验目的,利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机临床试验证实比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用,ALIVE试验设计,用药方法： 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与 利多卡因 胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg 静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利 多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响

17、,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大两治疗组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04) 根据本试验的结果和其他试验累计的资料

18、，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用方法： 按照指南，在3次除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺 碘酮，尽量采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复等情况,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol

19、Scand 2004;48(5):582-7. 结果： 180 例 VF/VT, 75例 (42%)在接受其他复苏程序时接受未 稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在 使用和未使用胺碘酮者相似结论:院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处 理的血流动力学不良作用 节省时间、简化治疗方案,无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）,室颤/无脉搏的室速2005年CPR指南,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室

20、速，考虑使用镁剂,2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位,Access for Medications: Correct PrioritiesDuring cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance. Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence. A

21、fter beginning CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.,2005年AHA心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化,The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked. It can be administered

22、 before or after shock delivery, in a CPRRHYTHM CHECKCPR (while drug administered and defibrillator charged)SHOCK sequence (repeated as needed). This sequence differs from the one recommended in 2000: it is designed to minimize interruptions in chest compressions.The 2000 recommendations resulted in

23、 too many interruptions in chest compressions.,剂量与用法,室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持,胺碘酮在房颤中的应用,胺碘酮转复心房颤动,J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Mata分析 6项与安慰剂对照的研究（595例患者） 7项与Ic对照研究（579例患者）胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰

24、剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：急性转复率相似早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优于 的趋势,胺碘酮转复心房颤动,剂量与方法转复48h内房颤先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴有效转复律可达5595超过48h 房颤转复华发令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持不能转复者电复律,胺碘酮控制房颤心室率,胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长 期应用可能有一定副作用（b类） 但对危重患者控制室率（） 阻滞剂（） 钙拮抗剂（） 洋地黄：伴有心功

25、能不全者选用,胺碘酮的口服应用,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。,胺碘酮长期口服的剂量,维持剂量大小要求个体化对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2g/日,但不要超过0.4g/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间

26、,服用胺碘酮的随访,相关病史： 有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。 要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。,服用胺碘酮的随访,体格检查： 记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现(震颤、书写困难或异常步态)。 如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行裂隙灯在内的全面检查。,服用胺碘酮的随访,基本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲状腺功能。 随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半

27、年查一次甲状腺功能和肝功能。 血药浓度特殊检查,口服胺碘酮的安全性病例,患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：T3:2.38（1.794.09）T4:8.27（4.2912.47）TSH:8.58（0.355.5）,问题,此时应该怎样处理？A.立即停用胺碘酮B.继续原来用法，嘱患者3个月复查C.减少胺碘酮的剂量D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副 作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功 出现TSH等化验改变，无症状

28、可继续用药，加强监 测 甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾 病的同时继续用药,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低。,口服胺碘酮的安全性,关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高。 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏

29、损害少见。应定期复查肝功,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,关于停药和换药,胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）,