1、,高血压脑出血的微侵袭外科,上海神经外科临床医学中心上海神经外科急救中心复旦大学华山医院神经外科周良辅,历史,殷商(BC 1600-1100)甲骨文“中风斠诠”古希腊Hippocrates (BC460-370)Apoplexy,现况,神经影像发展，特别是CT病理生理学，分子生物学发展,现况,高血压脑出血：1520(卒中)，40-50(死亡)内科、外科治疗：无突破性进展,外科治疗,历史回顾：传统外科微侵袭外科,传统外科,目的：救命方法：大骨瓣、肉眼外科疗效：不如内科,文献荟萃,回顾性前瞻性,回顾性,时间：19571990分组：外科(7202),内科(1474)死亡率：外科(0-75%),内科(
2、0-100%)评价：回顾性, NS分级影响预后,日本合作研究(1990)：外科组,Neurological Grade,Surgical Treatment,日本合作研究(1990)：内科组,Medical Treatment,Neurological Grade,脑内血肿前瞻随机对照研究,OR定义比数比，NS分级：1清醒或糊涂；2嗜睡；3木僵；4昏迷C1可信区间,GCS11(入院时),GCS11(出院时),微侵袭外科,目的：提高生存质量方法：微创，显微外科疗效：比内科好(GCS7),高血压脑出血微侵袭手术前瞻随机对照多中心研究,上海神经外科,一般概况,时间：1998-12000-12参加单位
3、：11家三级、二级医院主持单位：华山神经外科,医院入选标准,1.院内有神经内、外科2.CT、MR、DSA3.ICU、急诊室、病房,病人入选标准,1.高血压史或发病时BP并排除他因2.CT：皮质下、基底节、内囊或丘脑、 小脑伴(不伴)脑室出血3.血肿量20ml(幕上)，10ml(幕下)4.GCS7分5.生命体征平稳6.无严重内脏、凝血疾病,病人排除标准,1.深度昏迷(GCS7分)2.脑干出血3.脑疝4.生命体征不平稳5.严重器质病变和出凝血障碍6.不同意随机入选者,研究方法：前瞻、随机、对照,1.统一随机分配表、病例登记表2.每医院专人负责：审核入选病例、填表、随访3.培训和中型协调会4.资料分
4、析：不参加临床工作者5.数据处理：定量资料(均值标准差)，正态分布计量资料(t检验)， 不正态分布(非参数检验)，计数资料(卡方)。 并发症：近远期疗效影响因素（多类结果Logistic回归分析）。 Spss 10和SAS统计软件。,研究内容,1.患者一般资料2.血肿体积、部位、中线移位3.内科治疗：BP、水肿、ICP、感染、并发症4.外科治疗：锁孔、立体定向、内镜、并发症5.疗效：1m、6m、GOS、Barthel,结果,1.病人：入选269(内105,外144)249(内96,外133)、 淘汰20：内9，外11(GCS0.05),发病就诊时间(No/),X22.556，P0.635,入院
5、症状表,*内比外好(X2=28.585,P=0.001),入院体征,内科GCS高于外科(Z4.683，P0.001),GCS评分,血肿,内科：20.096.0ml(29.611.1) P0.001 外科：20.0100.0ml(43.717.2),中线移位,内科：1.015.0mm(5.63.3) P0.015外科：1.016.0ml(7.23.6),血肿部位,*X212.733，P0.121,*,并发症,*颅内并发症：感染、EP内外科间无差别(P=0.565),外优内(X2=16.335,P0.001),近期疗效,近期疗效,*内外科无差别(p=0.471),外优内(X2=7.459,P=0.
6、006),远期疗效,远期疗效,*P0.013,结论,1.微侵袭外科手术治疗GCS7分的高血压脑出血者疗效优于内科治疗,结论,2. 虽然为前瞻随机对照研究，但仍存在人为干扰因素。如外科病人GCS比内科低，血肿量、中线移位比内科大，提示部分内科治疗无效后改为外科。虽然这种重病人转移对结果不构成严重影响，但反映前瞻研究质控有待提高。3. 进一步大组病例、多中心、前瞻研究加以验证。,手术时机:早期(67h),研究证明：ICH+血管活性物质CBF(4h)脑水肿形成：68h再出血： 36h,国际多中心前瞻性研究,STICH：107中心 1033例 (Stroke 2003),微侵袭外科方法,锁孔：显微、导航钻洞引流纤溶立体定向引流纤溶物理法碎血肿内镜：单纯、辅助,钻洞引流,简单、易行引流不畅(75%者50血肿)再出血(7.4),立体定向引流,准确定位、深部缺点同钻洞,物理法碎血肿,特殊设备(机械、超声等)再出血(13-16),谢谢,
