工程勘察、工程设计企业基本信息表.doc

1、工程勘察、工程设计企业基本信息表一、企业基本情况企业名称 法人代表 申请资质 注册资本金二、人员基本情况表1、注册执业人员序号 姓名 性别 年龄 专业 注册类别及等级 执业印章号2、主导专业非注册人员序号 姓名 性别 年龄 所学专业 从事专业 勘察设计工龄3、非主导专业非注册人员序号 姓名 性别 年龄 所学专业 从事专业 勘察设计工龄三、企业业绩序号工程勘察设计类型工程勘察、工程设计项目名称规模及复杂程度勘察设计等级工作始末时间建成时间质量评定结果工程勘察、工程设计资质申请表申报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 填 表 须 知一、 工程

2、勘察、 设计资质申请表系申请工程勘察、工程设计 包括综合、行业、 专业（含事 务所）和专项工程设计 资质核定、升 级、增项、延续等的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察、工程设计包括 综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致， 纸张应为 A4 纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提

3、交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各 页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行 为，一经查实 ，将按有关 规定严肃处 理。六、申请工程勘察资质的企业填写一、三、四、六、九、十、十一表。申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。初审部门审查意见表企业名称 此次申请内容现有资质等级范围核定 升级 增项 延续 其他 指标类别 序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况1 注册资本2 机构章程 - -3 资质证书 -

4、 -4 办公场所或房屋租赁合同 - -综合指标5 其他（改制证明、设备等）6 主要技术负责人或总工程师7 主要专业技术人员初级以上职称人数 500注册和高工人数 200人员指标8设计综合资质要求的专业人数 注册人数及专业数量 40（5 个）业绩指标 9 工程业绩1 串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2 违反国家工程建设强制性标准3 超越资质等级承揽业务诚信记录4 其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负 责 人（签字）：初审部门（盖章）：年 月 日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政 许可专用章， 单位内 设机构印章无效；2、本表综

5、合指标和诚信记录涉及的 纸质申报材料， 经初审 部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报 建设部审查；3、有关专业部门自接到建设部 资质材料至初审完毕并送达建 设部时间为 20 日，逾期建 设部将视为同意。企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的工程勘察、工程设计企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名） （公章）年 月 日申 请 情 况

6、现有资质及承接业务范围此次申请内容核定 升级 增项 延续 其他勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质： 综合资质： 专业资质： 行业资质： 劳务资质： 专业资质：专项资质：事务所资质：法定代表人（签名） 公章一、 企业基本情况企 业 名 称法 定 代 表 人 职 务学 历 职 称总 工 程 师所 学 专 业 执 业 资 格工 程 勘 察设 计 工 龄通 讯 地 址邮 政 编 码 电 话企 业 上 级 主 管隶 属 关 系（国 资 委 、地 方 、其 他 ）最 早 成 立 时 间 营 业 执 照 注 册 号 企 业 类 型工 商 注 册 时 间 资 质 证 书 编 号 注 册 资 本

7、（万 元 ）人 员 总 数 ： 人1、高 级 专 业 技 术 职 称 ： 人2、中 级 专 业 技 术 职 称 ： 人60 岁 及 以 下 从 事工 程 勘 察 设 计 专业 技 术 人 员 情 况 其 中 ： 3、初 级 专 业 技 术 职 称 ： 人从 事 工 程 勘 察 设计 主 要 专 业 技 术人 员 情 况注 册 人 员 总 数 ： 人 非 注 册 人 员 总 数 ： 人注 册 建 造 师 ： 人从 事 工 程 项 目 管理 注 册 人 员 情 况 注 册 监 理 工 程 师 ： 人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写二、企业主要技术负责人情况一览表姓 名 性 别 年

8、 龄 学 历 职 称所 学 专 业执 业 资 格工 程 设 计工 龄身 份 证 号 负 责 行 业注 ： 1、申 请 工 程 勘 察 资 质 的 不 需 填 写 此 表2.本 表 中 的 人 员 为 与 所 申 请 行 业 资 质 相 关 的 人 员 , 与 所 申 请 行 业 资 质 无 关 的 人 员 可 不 必 填 写 。3.本 表 中 人 员 需 提 供 专 业 技 术 人 员 基 本 情 况 及 业 绩 表三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表序号姓 名年龄从 事专 业注 册 专 业 及等 级执 业 注 册 证 书 号（执 业 印 章 号 ）是 否 离退 休身 份 证 号 码备注序号

9、姓 名年龄从 事专 业注 册 专 业 及等 级执 业 注 册 证 书 号（执 业 印 章 号 ）是 否 离退 休身 份 证 号 码备注注: 1.本 表 中 的 注 册 人 员 为 与 申 请 资 质 等 级 相 关 的 人 员 ,与 所 申 请 资 质 等 级 无 关 的 人 员 可 不 必 填 写 。2.本 表 按 注 册 建 筑 师 、注 册 结 构 工 程 师 、注 册 土 木 （岩 土 ）工 程 师 、注 册 造 价 师 、其 他 勘 察 设 计 注 册 工 程 师的 顺 序 填 写 。四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表序 号 姓 名性别年龄职 称 学 历所 学专 业所 在 专业 技 术岗 位工 程 勘察 工 龄身 份 证 号 码 备 注一 岩 土 工 程