5个细节分辨小儿阑尾炎.doc

1、5 个细节分辨小儿阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症，有腹痛、呕吐和发热三大症状，其中腹痛是最典型的特征。但幼儿无法准确表达“疼痛”的概念，且低龄幼儿对疼痛的感觉没有年长儿童和成年人敏感，给诊断增加了困难。据统计，近 50%的阑尾炎患儿在做手术时，阑尾已经穿孔!小儿外科专家提醒家长要注意一些细节，早期识别阑尾炎，不让它从眼皮底下“溜走” 。肚子不咋痛却已满腹脓液4 岁的晖晖经常说肚子痛，而大便过后，肚子就不痛了，所以家长对于他肚子痛的诉说习以为常。可是前几天的“肚子痛”，却差点酿出大祸来。那天上午，晖晖说肚子痛，并呕吐了一些早餐吃的食物。妈妈给晖晖吃了些助消化的药后，就没太在意。临近中

2、午，晖晖哭闹得更厉害了，体温也升到 39，妈妈开始着急起来，连忙带孩子去医院。医生仔细检查发现孩子的肚子是软的，基本没有压痛，考虑到有发热和呕吐现象，怀疑是胃肠型感冒，叮嘱家长继续观察，先用抗生素消炎，暂时不要让孩子吃东西，也不要喝水。在观察过程中，晖晖又叫肚子痛。这时一位经验丰富的医生注意到一个细节：孩子下床走路时，有点跛行。再压孩子的右下腹，孩子立即痛得尖叫起来。此时，医生判断，孩子患的是急性阑尾炎，随后做 B 超检查，确诊阑尾炎，并建议马上手术。手术发现，孩子的腹腔内满是黏稠的脓液，阑尾已经化脓、穿孔!医生说，再迟点，危险就大了。事后，晖晖的妈妈想起来既后怕又不明白，孩子肚子并不很痛，怎

3、么阑尾就穿孔了呢?婴幼儿阑尾炎腹痛易被掩盖福建医科大学附属第一医院儿外科李笃妙主任医师解释说，儿童阑尾炎是常见的急腹症，主要表现有腹痛、呕吐和发热三大症状，但每个患儿的具体表现各不相同。腹痛是首先表现出来的症状，但因为幼儿本身无法准确表达“疼痛” 的概念，而呕吐、哭闹、烦躁、拒绝进食、发热，以及对医生、打针的恐惧，也掩盖了孩子对疼痛的反应。另外，一些“退热剂”本身有减轻疼痛的作用，也会容易掩盖病情，所以很多阑尾穿孔患儿的家长都有这样的感觉孩子似乎没怎么腹痛，怎么就穿孔了?其次患儿出现恶心、呕吐、食欲减退，因此常会被误诊为胃肠炎。儿童阑尾炎还会出现 38左右的发热，也常被误诊为呼吸道感染。但阑尾

4、炎多为先腹痛后发热，体温随病情加重而逐渐升高，当阑尾穿孔引起腹膜炎时，可出现 39以上的高热。几个细节“揪” 出阑尾炎那么，如何及时发现阑尾炎，早做治疗呢?李笃妙主任医师建议注意一些细节，早期识别阑尾炎，不让它从眼皮底下“溜走”：1.阑尾炎一般先腹痛，后发热，腹痛呈持续性。2.腹痛时，孩子喜欢右侧卧，双腿稍屈。孩子很少左侧卧，因为阑尾的位置在右边，如果左侧卧，将会使发炎的盲肠牵动和下垂，加重疼痛。3.右下腹有压痛点，个别大儿童有腹肌紧张。因孩子不愿配合，检查时最好由母亲抱在怀里或哺乳，分散孩子的注意力，然后触摸孩子的腹部，边摸边观察孩子是否有痛苦的表情。当检查到右下腹时，孩子会叫痛或用手来推开

5、;也可等小孩睡时检查，触到痛处，小孩会惊醒。4.因腹部不适，孩子不愿意活动右侧下肢。行走时，有步态不稳、跛行等异常表现。5.B 超检查虽然不容易发现发炎的阑尾，但腹腔内有“积液” ，可协助诊断。特别提醒婴幼儿阑尾炎该动刀时莫迟疑有的家长对手术有疑虑，觉得能保守治疗时最好别动刀。但是，李笃妙主任提醒说，由于婴幼儿阑尾壁较薄、腹腔局限感染的能力差，同时这些患儿阑尾常常有扭曲、管腔狭窄、阑尾过长、粪石嵌顿等原因存在，往往在阑尾炎发作十几甚至几小时内，就由单纯性阑尾炎转变为化脓性阑尾炎，随即发生坏疽，导致阑尾穿孔，危险性大。因此，小儿阑尾炎原则上不进行保守治疗，如果该动刀时迟疑不决、耽误治疗，将会造成

6、严重后果。早期阑尾炎，手术仅需半小时，加上现在麻醉都比较可靠，手术比较安全。此外对于女孩阑尾炎，有可能因炎症累及盆腔而导致输卵管堵塞、蠕动障碍，是成年后不育的一个原因。因此，女孩一旦被确诊为阑尾炎，应积极手术治疗，彻底清理腹腔渗液，尽可能不让附件发生粘连，以免导致将来不孕。 儿童急性阑尾炎的早期症状表现有哪些？导读：急性阑尾炎是小儿最常见的外科急腹症之一，以 512 岁最为多见，1013 岁发病率最高，男性发病一般高于女性。细菌感染及阑尾管腔梗塞（粪石、异物、蛔虫、阑尾本身扭曲等）是引起急性阑尾炎的主要原因。急性阑尾炎是小儿最常见的外科急腹症之一，以 512 岁最为多见，1013 岁发病率最高

7、，男性发病一般高于女性。细菌感染及阑尾管腔梗塞（粪石、异物、蛔虫、阑尾本身扭曲等）是引起急性阑尾炎的主要原因。临床上，分型为单纯型阑尾炎、化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎三型。年龄越小症状越不典型，婴幼儿阑尾炎误诊率高，穿孔率高达 40，若 诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症 ，甚至危及生命。由于急性阑尾炎的早期诊断对提供及早治疗和良好预后是非常重要的。儿童急性阑尾炎主要有以下症状 ：1、腹痛是儿童阑尾炎最常见的症状，开始位于脐周或上腹部，数小时后转移到右下腹；有的病例腹痛开始时即位于右下腹，呈持续性。患儿多喜欢右侧卧，双腿稍屈，走路时腰向右侧。但 5 岁以下儿童患儿常不能准确表述病状，不一定以腹

8、痛为最初症状，呕吐、发烧、烦躁不安、腹泻、拒食常为早期主诉。如果发现孩子有阵发性哭闹、拒按腹部、不愿活动，往往提示有腹痛；婴儿可出现“颠簸痛”，即在轻拍或颠簸时疼痛更明显，哭闹不止。2、恶心、呕吐是小儿阑尾炎的常见症状，多见于发病初期；20左右的患儿出现腹泻，13的患儿出现便秘。3、绝大多数患儿开始时仅有中等程度发热（测量体温在 38.5 摄氏度左右），1 2 天后可能出现高烧，提示病情加重或阑尾穿孔的可能性。4、右下腹固定压痛为急性阑尾炎的最重要体征；若阑尾波及腹膜则出现腹肌紧张，重者伴有肌肉反跳痛。5、病程中患儿突然自觉腹痛减轻，腹部压痛与肌肉紧张加重，并出现腹胀，多提示阑尾穿孔的可能性。

9、婴幼儿症状不典型，且机体防御功能较差，更容易发生阑尾穿孔；病程在 3 天以上，炎症仍没有得到控制，很可能形成阑尾脓肿，脓肿形成的阑尾肿块，最多在右下腹，经右下腹阑尾压痛点行腹腔穿刺，可见穿刺液有大量脓球，或涂片可找到病原菌。6、外用血液化验白血球增多，嗜中性粒细胞占大多数。7、腹部 B 超探及肿胀阑尾或阑尾脓肿。专家指出，一般来说，儿童病势较成人严重，短时间内就会出现穿孔，可造成严重的并发症。小儿阑尾炎为什么容易穿孔急性阑尾炎为小儿较常见的急腹症，于 4-12 岁儿童多见，2 岁以下少见。阑尾是从回肠端突出的一小段象蚯蚓状的肠子，位于右侧下腹部。由于小儿阑尾壁较成人薄。大网膜发育不全，局限能力

10、差，故小儿发生阑尾炎后病程进展较快，发生穿孔并发弥漫性腹膜炎的时间早。因此，当孩子腹痛持续一小时以上不见减轻，就有患阑尾类的可能，应立即送医院校查。引起小儿阑尾炎的原因较多，主要有：上呼吸道感染；蛔虫或蛲虫等寄生虫钻入阑尾；阑尾被粪便堵塞等等。腹痛是阑尾炎的典型症状。病始于脐周或上腹部，约 6-12 小时后移至右下腹呈持续性钝痛，并间以较剧烈的阵痛。当腹痛数小时后便出现恶心与呕吐，初吐食物，后为胆汁，次数不多。发病初期一般伴有 38左右低热，当阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，体温可增至 39以上。小儿患了阑尾炎应当及时送医院治疗，否则穿孔还会有生命危险。阑尾手术属于小手术，一般不会留下什么后遗症，

11、也不会影响孩子的身体正常发育。小儿急性胆囊炎，阑尾炎患了急性阑尾炎后，常常会发生阑尾坏疽和穿孔，从而导致腹膜炎的严重后果。和急性阑尾炎一样，急性胆囊炎也会引起胆囊的坏疽和穿孔，结果使炎症扩散到胆囊之外。急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔，是胆囊炎症的演变、发展和胆囊壁血液循环受阻的结果。胆囊开始发炎时，只是有充血、水肿等改变，一般称之为急性单纯性胆囊炎;随着病变的发展和细菌的感染，胆囊壁上有多量的中性多核白细胞的浸润，胆囊腔内可有脓液积聚，而成为急性化脓性胆囊炎;如果炎症继续加剧，胆囊内的炎性分泌物进一步增加，胆囊腔内的压力增高，结果会影响胆囊壁的血液循环，引起胆囊壁的缺血而产生坏疽和穿孔。有时，胆

12、结石的直接压迫，也会压迫局部的囊壁，造成坏疽和穿孔。急性胆囊炎发生坏疽和穿孔，虽不像急性阑尾炎那样常见，但胆囊发生坏疽穿孔后，其后果一般要比急性阑尾炎穿孔的后果严重。胆囊发生坏疽穿孔后，会导致胆囊周围脓肿、急性弥漫性腹膜炎、胆肠瘘等并发症，给治疗带来很大的困难，有时甚至会造成病人的死亡。因此，对那些可能会发生或已经发生坏疽穿孔的病人，医生一般都要积极采取以手术为主的治疗。急性胆囊炎病人如果出现以下的情况，就应警惕胆囊有坏疽穿孔的危险。(1) 经过药物治疗 48 小时之后，病人的症状未见减轻而反趋恶化加重者。(2)血白细胞计数增至 20109/L 以上者。(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而扩

13、延至腹部其他区域或全腹者。小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中最多见的疾病。一般说来，病势比成人严重。因此，急性阑尾炎的及时诊断和正确治疗是很重要的。 病因病理病理类型同成人，但其特点是以渗出为主。在炎症早期即有腹膜渗出，并迅速增加，炎症很快波及阑尾浆膜和壁层腹膜。在婴幼儿阑尾炎病变即使不严重或尚未坏疽、穿孔，腹膜炎常已较显著。婴幼儿的阑尾呈漏斗状，基底部开口宽大，引流通畅。2 岁以后阑尾腔渐变细，到学龄期阑尾与成人几无区别。年龄越小阑尾腔相对越大，但壁也越薄，肌层组织少，血运受障碍而发生坏死、穿孔较快。因此，小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会比成人高。由于小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会比成人

14、高。由于小儿的大网膜薄而短，局限炎症病变的能力较差，一旦穿孔，即迅速发生弥漫性腹膜炎。临床表现急性阑尾炎的症状是持续数小时以上之腹痛，有阵发加剧，从上腹部转移至右下腹，同时伴随有呕吐、发烧为典型病史。右下腹压痛、紧张为典型体征。腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状之一。开始时大都位于脐庸或上腹部，数小时后或过了一晚以后，即转移至右下腹部。也有些病例腹痛开始时即位于右下腹部，特别是慢性阑尾炎急性发作，疼痛的性质多为持续性钝痛，并且伴有发作性加重。如果有剧烈的阵发性绞痛，则常说明阑尾腔内有梗阻。但是在许多病例，小儿不能说出他们所感觉的疼痛的确实性质和部位，询问时通常只是手指点着脐部。有时可以从小儿的哭闹

15、及腹痛时采取的姿势来推测他疼痛位置。在急性阑尾炎时，很多小儿喜欢卧于右侧，双腿稍屈选择疼痛最轻的位置。有时小儿仰卧，但很少卧在左侧。因为带有阑尾发炎的盲肠及下垂时可以引起疼痛。此外，任何运动都可能增加腹内疼痛，故小儿选择某一位置后，尽力保持该位置，不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎) 时那样的辗转不安。在少数病人，腹痛开始时可以在左腹部、右腰部、阴囊或会阴部。偶尔盆腔内阑尾发炎时，小儿主诉有尿痛。婴幼儿阑尾炎，三四岁以下小儿阑尾炎的临床症状常不典型，诊断也很困难，凡小儿有吵闹不安的腹痛表现，原因不明的呕吐和发烧均应想到此病。婴儿患阑尾炎时，呕吐是经常出现的症状，并且往往出现于腹痛之前，有腹泻史者

16、也比大儿童多见。病变发展甚快，可在 12 小时内发生穿孔，无穿孔也常形成弥漫性腹膜炎。病孩人院时一般均有高热，腹部膨胀较为明显。腹部压痛的范围比较广泛，往往占整个下腹部甚至全腹。至于腹肌紧张则难以确定。程度也总是很轻微，范围模糊，极少象大儿童一样局限在右下腹。蛔虫性阑尾炎 症状较一般急性阑尾炎自觉症状严重，阵发性剧烈绞痛有如肠梗阻。发作过去后顿感轻松。右下腹也常有压痛和肌紧张，个别病例可摸到索状阑尾(特别是直肠及腹部双合诊时可以摸到)。阑尾容易穿孔，穿孔后常有多条蛔虫钻出，进入腹腔而使病儿出现休克。此时反面表现疼痛消失，但腹部迅速膨胀，患儿一般情况更为严重。蛲虫性阑尾炎 蛲虫可以引起阑尾痉挛性

17、疼痛，少数也能引起阑尾的急性变化。症状与早期的蛔虫性阑尾炎相似，阵发性疼痛明显，右下腹部也有压痛，皮肤过敏比一般阑尾炎显著。蛲虫性阑尾炎极少发生穿孔，症状持续愈久，腹部体征反而愈轻。在临床上多与蛔虫性阑尾炎不易鉴别，因此也须早期手术探查。诊断与鉴别诊断一、诊断要点 (一 )持续性腹痛，开始于上腹或脐周围，数小时后转移至右下腹部。阑尾腔阻塞时，病儿伴有阵发性腹痛加重。(二 )恶心、呕吐、厌食，呕吐多发生于腹痛后不久，次数不多。有部分病儿可出现腹泻或便秘等症状。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。(三 )不愿活动，喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。(四 )发热，体温多在 375385之间，阑

18、尾穿孔时婴儿体温可达 39以上。(五 )查体时右下腹固定性压痛，伴有肌紧张和反跳痛。(六 )白细胞增高，一般在 15000 左右，中性核增多。(七 )直肠指诊：可发现直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，压痛明显。二、鉴别诊断应与肺炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、过敏性腹型紫癜等疾病相鉴别。治疗 一、治疗原则 (一 )单纯性阑尾炎 (12 天病史) 以手术为宜。3 天以上症状无恶化或特殊原因可用药治疗。(二 )化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、蛔虫性阑尾炎及合并扩散性腹膜炎者，尽可能早期手术切除阑尾。 (三 )3 天以上症状稳定好转，腹膜炎已有局限趋势，双

19、合诊摸到浸润块者，应避免手术，以免扩散感染。一般自然吸收或脓肿形成后再酌情决定引流或延期阑尾切除术。(四 )阑尾脓肿以药物治疗为主(抗生素及中药等)。密切观察如见发烧、疼痛加重，压痛明显，特别是直肠腹部双合诊见肿物增大(直径 5cm 以上) 。呈球形，境界清楚等均表示脓肿有张力，应及时引流。并发肠梗阻引流脓肿可得缓解。二、抗生素选用要考虑球菌及革兰阴性杆菌，同时使用厌氧菌药物。药物繁多，可根据当时经验选用。基本代表性药为青、链、氯霉素注射。三、手术方法切口尽量争取选用麦氏切口。盲肠多可提出以便充分显露阑尾，但须避免张力性牵拉。切除阑尾后，清除腹腔脓液，探查回肠 1OOcm 及盆腔器官。下列情况

20、应放置腹腔引流：阑尾穿孔、腹腔积脓、坏疽性阑尾炎腹腔有臭味，均应置引流管一周；阑尾残端因有炎症而有愈合不良危险；已局限之阑尾脓肿；切除阑尾或分离粘连后渗血不止者可放香烟引流或纱布填塞引流。阑尾脓肿原则上不做阑尾切除。如果阑尾在脓腔内，显露满意，可以切除。过度分离粘连寻找阑尾当为禁忌。因炎症组织脆弱，可以损伤肠壁、引起出血、及使局限之感染扩散。手术后处理：一般阑尾炎手术后经过顺利，病儿很快恢复健康。手术后期间，按常规均给予抗生素治疗，直到体温正常、一般情况好转为止。在没有发生腹膜炎的病例，麻醉苏醒后 12 小时就可以饮水，以后逐渐进米汤、菜汤、果汁等。23 天后可以吃半流或软食(粥、面条等) 。在严重的腹膜炎病例、肠蠕动恢复缓慢时，要严格禁食，同时应该继续静脉输液，胃肠减压、减低腹胀和促进肠蠕动。为防止术后肺部并发症起见，应该鼓励病儿深呼吸和咳出气管内的分泌物。小儿急性阑尾炎的死亡率与病变的严重程度有密切关系。单纯性或早期化脓性阑尾炎的死亡率近几年来已基本上消灭。但是晚期腹膜炎病例，危险性仍然相当大。因此早期诊断早期治疗，对消灭死亡最为重要。