1、静乐县中医院住院病历患者姓名：王梅芳 住院号 1308160360002姓名： 王梅芳 籍 贯：山西省静乐县杜家村七泉坪村性别： 女 现住址：同上年龄： 59 岁 工作单位：无婚姻： 已婚 入院日期：2013 年 8 月 16 日民族： 汉 病史采集日期：2013 年 8 月 16 日过敏史： 无 病史陈述者：患者本人职业 ： 农民 可靠性：尚可靠主诉：患者自觉右上眼皮下垂影响视觉 24 天。现病史： 患者于 2013 年 7 月 22 日自觉右眼干 涩难受，未重视。逐渐右上眼皮下垂影响视物。至 2013 年 8 月 14 日去山西省眼科医院就诊，确诊为右动眼神经麻痹”。患者于 2013 年
2、8 月 16 日来我院就诊，主因右上眼 睑下垂影响视觉。以右动眼神经麻痹入院，入院以来，患者精神尚佳，无恶心呕吐及发热乏力。睡眠及饮食尚可，大小便正常。既往史：否认肝炎，结核等病史。家族史：否认遗传及家庭性病史，否认去过疫区。个人史：无烟酒及药物嗜好。月经史:54 岁绝经。体 格 检 查体 温 ：36.4 脉 搏 ：80 次 /分 呼 吸 : 20 次 /分 血 压 : 115/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽萎黄。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音；语言清晰，语音强弱适中，无呃逆、 嗳气、哮鸣、呻吟等异常
3、声音。气味：无特殊气味。舌象：舌淡白，有齿痕，苔薄白。脉象：脉虚。一般情况：自由体位，精神尚佳，睡眠好，饮食尚可。皮肤及黏膜：未见黄染，皮疹，溃疡，蜘蛛痣等。头部：头颅无畸形。眼：右上眼睑下垂。眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等圆。耳：耳廓无畸形，无脓性分泌物，鼓膜无内陷。鼻：双侧对称，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛。口腔：黏膜无溃疡。颈部：软，无抵抗，甲状腺未及肿大。胸部：胸廓无畸形，心界不大，心肺未及病理性杂音。腹部：柔软，无压痛及反跳痛，肠鸣音无亢进，未及肿块。脊柱及四肢：脊柱无弯曲，四肢活动自如。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等表现， 肾区无压痛。生殖及肛门：未查。辅 助 检 查各 项 化 验 结 果 均 正 常 。其 它 均 未 回 报 。西医诊断：右动眼神经麻痹，中医诊断：右眼胞下垂中医辩证：上胞下垂。证侯：肉轮气虚证。治法：补脾益气，养血通络。方药：补中益气汤加减签名：蒋槐
