1、主讲人：石卓（副教授） 吉林大学基础医学院药理教研室,药理学,第二十二讲抗充血性心力衰竭药（续）,抗充血性心力衰竭药,血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 培哚普利（perindopril）血管紧张素受体阻断药 氯沙坦（losartan） 伊贝沙坦（irbesartan） 缬沙坦（valsartan）,抗充血性心力衰竭药,卡托普利药理作用 1.抑制Ang转化酶的活性，使循环及局部组织中的Ang降低；减少缓激肽的降解，提高血中缓激肽的量。 2.改善血流动力学 3.抑制心肌及血管的增生肥厚,抗充血性心力衰竭药,抗充血性心力衰竭药,临床应用 大规模多
2、中心随机双盲临床研究证明，ACE抑制药既能消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，以能防止和逆转心肌肥厚，降低病死率；现已广泛应用于CHF的治疗。,抗充血性心力衰竭药,【不良反应】 初次服药有首剂现象，表现为低血压，应从小剂量开始给药。长期应用引起高血钾。卡托普利能增敏胰岛素受体降低血糖。ACE抑制剂舒张出球小动脉，降低肾灌注压，降低肾小球滤过率，导致肾功能障碍，停药后大多可恢复。,抗充血性心力衰竭药,血管紧张素受体（AT1）阻断药 氯沙坦【药理作用】 氯沙坦对血循环、心肌自分泌及旁分泌部位的AT1受体具有高度选择性阻断作用，而对AT2受体的拮抗作用很弱。氯沙坦对缓激肽途径无影响。
3、拮抗Ang对心血管系统的作用，产生：（1）逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。（2）血管张力下降，可降低左室舒张末压及左室舒张末容积，改善血流动力学，减轻心脏的后负荷。（3）醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁的丢失。,抗充血性心力衰竭药,【临床应用】 氯沙坦除可用于高血压治疗外，主要用于CHF的治疗。适用于血浆肾素活性提高、Ang增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF。 本类药物用于临床时间较短，尚未见明显的不良反应。在开始应用时，可出现低血压症状。老年人的血药浓度高于年轻人。轻、中度肝肾功能不全者无需调整剂量。孕妇及哺乳期妇女禁用。,抗充血性心力衰竭药,利尿药1促进钠、水排泄 利尿药
4、通过其利尿作用促进钠、水排出，减少血容量，主要减轻心脏的前负荷，缓解体循环充血及肺淤血。2降低心脏后负荷 利尿药的促Na+排出作用，减少血管平滑肌细胞Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，导致血管壁的张力下降，降低心脏的后负荷，增加心排出量，减轻心功能不全的症状。3防止心肌重构 CHF时醛固酮的升高可引起低镁、低钾，激活交感神经、抑制副交感神经，并与Ang作用协同影响心肌结构和功能。利尿药可拮抗醛固酮，逆转上述作用。,抗充血性心力衰竭药,临床应用 适用于轻、中、重度心功能不全的患者，尤其是左、右心室充盈量偏高、伴有水肿或有明显的充血和淤血的病人。 对于轻度体液潴留而肾功能正常尤其是伴有高
5、血压的CHF患者可选用氢氯噻嗪，可间断应用，每周2-4次。 呋噻米（furosemide）、布美他尼（bumetanide）等。对严重的CHF有明显的体液潴留，尤其是急性左心功能不全、肾小球滤过率低下少于每分钟30ml时 ，以及利尿药抵抗（diuretics resistance）时静脉注射。 螺内酯（spironolactone）不仅能减少K+的排出，还可减少心肌K+的外流，对预防强心苷中毒引起心律失常有一定的意义。与其他排钾利尿药合用增强利尿作用，并保持体内K+的平衡。,抗充血性心力衰竭药,受体拮抗药 卡维地洛（carvedilol） 美托洛尔（metoprolol） 拉贝洛尔（labet
6、alol） 比索洛尔（bisoprolol）,抗充血性心力衰竭药,药理作用1.抑制交感神经兴奋，降低交感神经张力，阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用2.上调心肌的受体，恢复受体-腺苷酸环化酶（AC）活性，改善受体对儿茶酚胺的敏感性。3.抑制RAAS而减轻心脏的前、后负荷，减慢心率，减少心肌的耗氧量，从而改善心室舒张功能及CHF时的血流动力学状况，改善心肌缺氧。,抗充血性心力衰竭药,临床应用 NYHA心功能分级，基础病因为扩张型心肌病的为最佳临床适应证。与利尿药、ACEI及地高辛合用疗效更好。,抗充血性心力衰竭药,不良反应及应用注意 低血压、心动过缓、传导阻滞，诱发或加重心衰。注意： 1.治疗应从小剂
7、量开始，逐渐增加剂量，直至达到病人既能够耐受又不会导致心功能进一步减退为止，剂量疗程个体化。 2.因受体阻断药慢性效应显著，故观察时间应较长。 3.提倡合并用药，以增强疗效，提高成功率减少不良反应的发生。 禁用于心动过缓、严重左室功能衰退、明显房室传导阻滞、血压过低、支气管哮喘者。,抗充血性心力衰竭药,钙通道阻滞药作用特点氨氯地平（amlodipine） 作用出现较慢、作用维持时间较长，在治疗CHF时不伴有损害性神经激素方面的作用，其降低高血压病人的左室肥厚的作用与ACE抑制药效力相当。 长期应用于伴有心绞痛、高血压的左室功能障碍患者。,抗充血性心力衰竭药,非苷类正性肌力作用药儿茶酚胺类 扎莫
8、特罗（xamoterol） 多巴酚丁胺（dobutamine） 异布帕明（ibopamine）,抗充血性心力衰竭药,非苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制药米力农（milrinone） 维司力农（vesnarinone）,抗充血性心力衰竭药,血管扩张药（一）应用依据 舒张静脉，降低前负荷，缓解肺充血症状。 舒张小动脉，降低后负荷，心排出量增加，缓解组织充血症状,抗充血性心力衰竭药,（二）常用于CHF的扩血管药,抗充血性心力衰竭药,（三）血管扩张药的选用参考指标 维持血压90100mmHg/5060mmHg 维持肺楔压1518mmHg,抗充血性心力衰竭药,药物治疗CHF的目标： 1.阻止神经内分泌失调 2.充分处理、改善血流动力学 3.恢复心肌的充足灌注和能量代谢 4.恢复心电图稳定性 5.改善生活方式 6.防止、逆转心肌肥厚，降低病死率,本讲结束,同学们，再见！,
