子痈首次病程记录.doc

1、XX 年 X 月 X 日 17:20:14 首次病程记录患者 XXX, 性别 :男, 年龄：32 岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作 1 周”于 X 年 X 月 X 日 16:50:10 由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作 1 周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒 发热，口渴欲 饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。2、既往史：既往体健。

2、否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、 伤 寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手 术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36 P:78 次/分 R:19 次/分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双

3、耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺 导管开口正常，舌、 齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无 肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm

4、，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则， 强度适中， 动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲 张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气 过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊

5、柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎 缩，肌 张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄 腻，脉滑数。4、专科情况：患者急性痛苦病容，阴囊皮肤红肿，焮热疼痛，局部触痛明显，可有波动感，附睾增大， 变硬，有 压痛，同侧输卵管增粗。余未见特殊。5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。尿中有白细胞。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“睾丸肿胀疼痛反复发作 1 周。 ”当属祖国医学“子痈 ”辨病范畴，

6、 中医认为本病患者的病因病机多因外感六淫，过食辛辣炙煿，湿热内生，外染湿热秽毒， 肾 子受损，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热发为本病。湿热之邪蕴于肠道，腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤，湿热下迫，气机不畅，复因染毒，热盛熏灼，则有肿胀疼痛、脾失健运功能失调则便秘。舌红，苔黄腻，脉滑数。均为湿热下注之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医子痈，湿热下注证辨病辨证范畴，病性属实，病位在阴囊，患者发病，来诊及时，预后可。西医诊断依据：1、患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作 1周，2、患者急性痛苦病容，阴囊皮肤 红肿，焮 热疼痛，局部触痛明显，可有波动感，附睾增大， 变硬，有 压痛，同侧输 卵

7、管增粗。3、 血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。尿中有白细胞。中医鉴别诊断：1、与卵子瘟鉴别：卵子瘟睾丸肿痛，多继发于痄腮之后，一般不化脓。以此为鉴。 2、与子痰别：子痰附睾触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史， 输精管增粗，呈串珠样改变，溃破后形成窦道，有稀薄豆渣样分泌物。故可鉴别。西医鉴别诊断：1、与腮腺炎性睾丸炎鉴别：腮腺炎性睾丸炎有流行性腮腺炎病史，但一般无尿道感染的表现。检查血清中的病毒抗体有助于明确诊断。故可鉴别。2、 与嵌顿性斜疝鉴别：嵌顿性斜疝也可有阴囊疼痛、肿胀。但斜疝多有阴囊内睾丸上方肿物可以还纳的病史，而且嵌顿后可有肠梗阻表现，触诊时肿物与睾丸有一定界限。故

8、可鉴别。入院诊断：中医诊断：子痈 湿热下注证西医诊断：睾丸炎诊疗计划：1、外科护理常规级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以 协助进一步诊治。3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证拟方，以清热利湿，解毒消肿， 拟龙胆泻肝汤加减。方药如下：炒龙胆草 15g 炒黄芩 12g 炒栀子 12g 泽泻 10g川木通 12g 车前子 15g 酒当归 20g 生地黄 20g柴胡 15g 甘草 10g 川楝子 20g 延胡索 20g小茴香 15g 乌药 30g 3 剂煎服法：头煎加冷水 500ml，浸泡 1 小时，文火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 3

9、00ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。 （患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。未成脓者可用金黄散水调匀外敷。5、嘱患者慎起居、避风寒、 调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX 手签：X 年 X 月 X 日 08:50:10 首次主任查房 今早 X 科主任查房，患者诉睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素 饮食可，夜寐可，尿黄便秘。查体：T:36.8 P:72 次 /分 R:19 次/分 BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全

10、身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方 2cm 处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环

11、，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛， 肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关 节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。 X 主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医 诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医 结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。上级医师：XXX 手签：