心律失常急诊处理 新进展.doc

1、 心律失常急诊处理 新进展快速性心律失常指心室率100 次/分的心律失常临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。快速性心律失常诊断要点 症状 :心慌、胸闷、气急、呼吸困难等体征 :心律规则程度 , 心律快慢情况 , 心音强弱等阵发性房扑心电图表现P 波消失，代之以房扑波（F 波） 房率为 250350 次/min。房室比例大多为 2：1 或 4：1 QRS 波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导阵发性快室率房颤 心电图表现P 波消失，代之以颤动波（f 波） 心室律绝对不规则 心室率在 100180 次

2、/min 之间 QRS 波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现 QRS 波群畸形阵发性室上性心动过速 心电图表现频率在 160220 次/min，节律规则QRS 波群大多保持窦性心律时形态ST 段压低和 T 波倒置常见 心动过速发作时 P 波有时无法辨认阵发性室性心动过速 心电图表现QRS 波群增宽（超过 0.12s） 心室率大多在 150200 次/min，节律可略不规则窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获室扑和室颤心电图表现P 波和 QRS、ST、T 波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。缓慢性心律失常诊断要点症状:黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、

3、易疲倦活动后气促等 , 阿-斯综合征体征 : 心动过缓，可有心律不齐 ,大炮音, 重度窦性心动过缓 , 心电图表现窦性心率缓慢，在 40 次/分钟以下常可伴有窦房传导阻滞， 度型表现为 PP 间距逐渐缩短，直至脱落， 度型表现为显著延长的 PP 间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的 PP 间距窦性静止或窦性停搏 ，表现为一个或多个 PP 间距显著延长，而长 PP 间距与窦性心律的基本 PP 间距之间无整倍数关系房室传导阻滞心电图表现度型 ： PR 间期进行性延长，直至一个 P 波受阻不能下传心室，RR 间距逐渐缩短，直至 QRS 脱落。度型 ：PR 间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的

4、 PR 间期不改变度 ：全部 P 波不能下传，P 波与 QRS 波群无固定关系快慢综合征心电图表现表现为阵发性房性心动过速或阵发性房颤、房扑或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓或窦房传导阻滞并存。快速性心律失常的处理 室上性心动过速 阵发性房性心动过速阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤等室性心动过速室上性心动过速的处理兴奋迷走神经 机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物： 新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林） 室上性心动过速的处理抗心律失常药物 异搏定（维拉帕米） 510mg/次 可达龙（胺碘酮） 510mg/kg 或 150mg/次 心律

5、平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内剂量不超过 210mg 合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次胺碘酮(可达龙)的药理特性抗交感神经作用抗缺血性室性心律失常作用抗肾上腺素能受体作用无或轻微的负性肌力作用室上性心动过速的处理洋地黄制剂 西地兰0.40.8mg/次，24 小时内总量不超过 1.2mg。同步直流电击复律 功率为 50200 焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。室性心动过速的处理需紧急处理，争取在最短期内控制发作在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用 50100mg 静脉推注，必要时重复 23 次；以后以 14

6、mg/min 速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗室性心动过速的处理其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过12g/日 苯妥英钠 250mg 用 2040ml 注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于 5 分钟），适用于洋地黄中毒者溴苄胺 250mg 静脉注射 也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速的处理室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为 150300 焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为 200360 焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素 15mg 静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。必要时可行急诊介入消融术。室性心动过速的处理洋地

7、黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用 25%硫酸镁 1020ml 静脉推注，然后用10%氯化钾 20ml，加 25%硫酸镁 10ml 和生理盐水 20ml，在 2 小时内微泵泵入。缓慢性心律失常的处理病因治疗单纯窦性心动过缓者，可用阿托品 12mg 治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品 12mg 或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。急性心律失常的介入治疗临时心脏起搏器急诊射频消融术临时心脏起搏器适应症 症状性度 A-VB，心室逸搏频率，特别是急性心肌缺血或重症

8、心肌炎时。药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动过缓、窦性停搏及度 A-VB。心脏术后度 A-VB。对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速临时心脏起搏器适应症 急性前壁心梗合并度 A-VB，度型 A-VB 或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的症状，也应立即预防性安装临时起搏。急性下壁心梗伴有症状性度、度 A-VB重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。临时心脏起搏器临时起搏类型临时起搏方法临时起搏的安放 起搏阈值一般应小于 1mA 起搏

9、输出电压通常为阈值的 2-3 倍 起搏频率 心室起搏感知阈值一般设为 2-5MV临时起搏器放置后的护理 心电监护 观察起搏与感知功能是否正常 固定 护理 换敷料避免使用抗凝剂 防治感染急诊射频消融（RFCA）适应症反复发作 PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者孕妇伴反复发作 PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者急诊射频消融（RFCA）适应症显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽 QRS 波心动过速（即 AF伴旁路前传）反复出现 PSVT，PSVT 终止后伴有明显的症状性长间歇者