心绞痛及变异性心绞痛.doc

1、劳力性心绞痛在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性 质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛心肌梗死、胃食管反流症， ，心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎】当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。(3)本病例的病史特点： 男性，有高血 压和吸烟史，且血压控制不祥；L用力和情绪激动时

2、出现胸痛；胸痛的特点为持续性 闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效【病史】1.病史概要 陈 ，男，66 岁。因活 动后心前区疼痛 2 年，加重 2 月入院。患者 2 年前开始上 4 层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持 续几十秒至 5 分钟左右，休息约 1 分钟可缓解，每个月 发作 12 次。 2 个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持 续达 lo 分钟，伴冷汗头昏、乏力，同 时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有 时左上肢疼痛较心前区疼痛先发 1 至 2 分钟，经休息或含服“ 速效救心丸”或“消心痛片”3-5 分钟方

3、可缓解，每个月发作 56 次。有原 发性高血压病史 10 年，血 压控制不祥。嗜烟(20 支/ 天， 30 年），少量饮酒。2.体检分析(1)本病例的 查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主 动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸 节律无关，胸廓无叩 压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。【辅助检查】1.结果(1) 心电图：窦性心律，Y5，V6 ST 段近似水平下移 0.05 0.075

4、mV，T 波低平。(2)实验室 检查：血常规：血红蛋白 120g/L，白细胞 5.2109/L，血小板255109/L;尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮 5.Immol/L，肌酑115umol/L，空腹血糖 4.98mmol/L，总胆固醇 5.95mmol/L，甘油三酯2.17mmol/L，磷酸激酸酶同工 酶(CK-MB)13U/L，肌钙蛋白 I(cTnI)O.Olng/L。(3）胸部 X 线：见主动脉弓迂曲，余末 见异常。(4)超声心 动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。(4)超声心 动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，

5、与左室后壁运动不协调。(5)运动平板：运 动试验阳性，运动中，V4V6 导联 ST 段压低 0.20.4mV。2.辅助检查分析(1)本患者心 电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除心肌梗死、心包炎；胸部 X 线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示心绞痛的诊断。没有 发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，消心痛(硝酸异山梨 酯）可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。【诊断与鉴别诊断】诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛原发性高血压期2.诊断依据(1)典

6、型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动，提示劳力性心绞痛；胸痛程度 2 年前较轻，服用“ 速效救心丸”即可缓解，3 个月来加重， “速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联 ST 段压低大于 0.05mV，T 波低平；运 动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性表现。3.鉴别诊断(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌 酶谱也呈动态改变。本病例的心 电图和心肌酶都不支持此诊断。 (2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低血症明显，心电

7、图可示典型的 SI Q T 的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。另外本病例胸部 X 线检查未见异常，可排除此诊断。(3)主动脉 夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马凡综合征患者，胸痛表现为撕裂样，位置可移动，可出 现肢体双侧血压差异明显，硝酸 酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学支持，所以可排除。 (4)急性心包炎：急性心包炎，心电图有特异性改变，本病例可排除。（5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难和吞咽痛。运动试验和心电图没有阳性表现，内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性可排除。【治疗】1.

8、治疗原则 改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。控制高血 压，血压降到 140/90mmHg 以下。2.治疗方案(1)发作时 治疗： 休息 发作时立刻休息，疼痛会减轻。圆药物治疗 硝酸甘油 0.5mg，舌下含化；或者硝酸异山梨酯 10mg，舌下含化。(2)缓解期治 疗： 改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇饮食，进食不应过饱。圆药物治疗 福辛普利 10mg，每天 1 次；硝酸异山梨酯10mg，每日 3 次；倍他洛克 25mg，每天 2 次；氟伐他汀 20mg，每晚 1 次；阿司匹林 75mg，每晚一次。变异型心绞痛【病史】1.病史概要王，男，60 岁。6 夭前，从睡眠中

9、痛醒，以胸骨后痛为主，为压榨性，向左胸及后背放射，伴胸闷、气短，坐起 lo 余分 钟后疼痛缓解，继续入睡。而后每天夜间 12 时至晨 6 时许，常发生类似性质的疼痛，每次持续数分钟至 30分钟不等。多次在当地医院做心电图均正常，以 “冠心病叭治疗，服用消心痛、 银杏叶片等药物，但仍不时有夜间发作，服用硝酸甘油可缓解。入院第 3 天清晨 5时，患者 无诱因又再次发作， 查心电图：QRS、aVF 呈 QrS 型，、aVF 导联 ST 段弓背抬高 0.20.3mV， Vl 一 V4 导联 ST 段水平下降 0.10.2mV，并见偶发室性早搏。患者否认冠心病、高血压、糖尿病史，有烟酒嗜好，无特殊家族史

10、。鉴别要点如下：胸骨后疼痛，并伴放射，服用硝酸甘油可缓解，提示心 绞痛， 多在睡眠休息时发作，考虑卧位性心绞痛；发作一般在凌晨或晨间，提示变异型心绞痛；发作时间有大于 30 分钟，应排除心肌梗死；如果胸痛位置转移，疼痛呈撕裂样，提示主动脉夹层：当胸痛和呼吸有关，或者伴呼吸困难，提示胸肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺动脉栓塞等。2.辅助检查分析 心电图呈和胸痛相关的一过 性改变，出现下壁导联的病理性 Q 波和 ST 段弓背向上的抬高，高度提示急性下壁心肌梗死。ST 段不是弓背向下的抬高，而且只局限于、 、aVF 导联，据此可排除急性心包炎。静脉应用硝酸甘油后，心电图改变迅速消失，而且心肌酶谱没有阳性发

11、现和动态改变，提示变异型心绞痛可能；胸部 X 线无明显阳性发现，肺纹理增多可能和患者长期吸烟有关，据此可排除肺炎、胸膜炎；D-二聚体阴性，可排除肺梗死诊断；心脏超声无阳性发现，进一步排除急性心包炎。冠状 动脉造影发现右冠状动脉 55%的狭窄，提示患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病，但是狭窄不是胸痛发生的直接原因，因为造影过程中静脉滴注硝酸甘油，狭窄无改善，惟一的解释是该处冠状动脉在狭窄基础上发生痉挛引起心肌缺血，可证实变异型心绞痛的诊断。【治疗】1.治疗原则 治疗上应迅速缓解冠状动脉的 痉挛并防止其再发，一般不主张使用 B 受体阻滞剂，应用钙离子拮抗剂效果好。如果患者伴严重的冠状动脉疾病，应给予相应药物治疗和介入处理， 药物治疗包括抗血小板、 调脂、抗缺血等。 （1)一般治疗：低胆固醇饮食，适当运动。 (2)抗痉挛：硫氮罩酮 30mg，每日 3次。-(3)冠状动脉疾病处理：硝酸异山梨酯 10mg，每日 3 次；阿司匹林 75mg，每晚一次；辛伐他汀 10mg，每晚一次。因冠状动脉狭窄程度不高，介入治疗尚不进行。3.治疗分析(1)变异型心 绞痛治疗原则之一是使用钙离子拮抗剂，其改善冠状动脉痉挛的效果好，而不主张使用受体阻滞剂，因 为它可使 a 受体张力增高，加重痉挛的发作。但当大量使用扩张血管的药物， 导致心率加快，这时可酌情在白天使用适量的 B 受体阻滞剂。