痴呆-苏州科普之窗.ppt

1、痴 呆,薛 群苏州大学附属一院 神经内科,定义,痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段有精神、行为和人格异常。由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征在意识清醒状态下，因脑功能障碍致获得性，持续性智能障碍，并在记忆，认知，语言，视空间结构，人格和情感中，至少有三项受损。,概念：,记忆：三个心理过程即刻记忆：实为注意力近记忆：回忆无关词组远记忆：回忆已记住的知识认知：包括概括，推理，判断等能力语言：区分语言障碍还是言语障碍失语构音障碍,概念

2、,视空间功能：对自身及外界物体、或物体间关系的判断，如放物，行路，穿衣，左右，画画等。情感和人格：情绪改变，性格变化，精神障碍,概念,意识清醒：意识水平清楚，可被唤醒，并回答问题，注意力集中，排除意识错乱。获得性：区分于先天性。持续性：排除因常见的急性脑部炎症，外伤，中毒和代谢障碍等致意识错乱状态。因脑损害产生的慢性进行性高级皮层功能紊乱，至少6个月以上，方能定义为痴呆。,流行病学,痴呆是一种老年人群常见病，是一种认知功能障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年增高。国外调查显示，痴呆患病率在60岁以上人群中为1%，而在85岁以上人群中达40%以上；我国有老年性痴

3、呆患者500万人，约占全世界总病例数的1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，仅次于心脑血管病和癌症。,临床常见的引起痴呆的疾病,变性病性痴呆Alzheimer病Pick病和额颞痴呆 路易体痴呆病帕金森病合并痴呆皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性亨廷顿病肝豆状核变性,非变性病性痴呆血管性痴呆正常颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征感染性疾病所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年人最常见的神经变性疾病，首先由Alzheimer(1

4、907)描述。AD的发病率随年龄增高而增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女患病率3倍于男性患者。家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disesse, FAD)约占AD患者的10%以下，为常染色体显性遗传。,阿尔茨海默病,AD具有以下精神活动中至少三项受损：语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）。具有三个特点：意识清楚；智能障碍并非先天性；认知障碍是全面的，与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。,病因及发病机制,Alzheimer病的病因迄今仍不清楚，一般认为可能与遗传和环境因素有关。AD患者海马和新皮层胆碱乙

5、酰转移酶(ChAT)及乙酰胆碱(ACh)显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱，被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一。,病因及发病机制,约10%AD患者有明确家族史，相关因素有：类淀粉蛋白前体基因、早老素1、早老素2基因突变ApoE4等位基因低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位点,病因及发病机制,环境因素的影响：脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触史、怀孕时年龄轻和一级亲属患有Down综合征等被认为可增加患病的危险性。长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及ApoE2等位基因可能对患病有保护作用。,临 床 表 现,记忆障碍(memory impairment) 患者多为隐匿起病，早期易被

6、患者及家人忽略，主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。早期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，使日常生活受到影响。,临 床 表 现,认知障碍(cognitive impairment) 是Alzheimer病特征性的临床表现，掌握及熟练运用新知识、社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语；,临 床 表 现-认知障碍,计算力障碍常表现算错帐，付错钱

7、，最后连最简单的计算也不能。视空定向力障碍穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形；不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。,临 床 表 现-精神障碍,精神障碍往往是病人就医的原因，精神症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，恐惧害怕单独留在家里；部分病人出现片断妄想、幻觉状态和攻击倾向等，可忽略进食或贪食；多数病人有失眠或夜间谵妄。,临 床 表 现-体格检查,患者表现坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。一般视力、视野保持相对完整，无锥体束征和感

8、觉障碍等；步态一般正常，后期可出现小步，平衡障碍。约5%患者可出现癫痫发作和帕金森综合征。,辅 助 诊 断,目前尚无确诊AD的特殊检查CSF多正常，EEG可有广泛慢波。CSF 检测：脑脊液tau蛋白、A蛋白；生化法测多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质及代谢产物含量。MR侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在额颞叶；MRI冠状切面可显示海马萎缩PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。,辅 助 诊 断,神经心理学检查简易精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE) (文盲:17分,小学:2

9、0分,中学或以上:24分)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR)Blessed行为量表(BBS)Hachinski缺血积分(HIS) (AD=7)HAMD抑郁量表HAMA焦虑量表35重抑郁29重焦虑,很可能AD的诊断标准,临床检查确认痴呆；必须有2个或2个以上认知功能障碍；进行性加重的记忆和其它智能障碍；无意识障碍，可伴有精神和行为异常；发病年龄4090岁，多在65岁以后；排除其它可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。,诊断及鉴别诊断,排除可能AD的标准突然及卒中样起病病程早期出现局部的神经系统体征，如偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。,

10、AD鉴 别 诊 断,轻度认知障碍(MCI)：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍，如老年性健忘与遗忘；健忘是启动回忆困难，通过提示可使回忆得到改善；而遗忘是记忆过程受损，提示不能改善；抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力；其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、帕金森病性痴呆等。,治 疗,一般治疗 脑血流减少和糖代谢减退是AD重要的病理改变，使用扩血管药物增加脑血流及脑细胞代谢药可能改善症状或延缓疾病进展。其他常用银杏叶提取物制剂、脑复康和都可喜等。,治 疗,改善认知功能药物 可用乙酰胆碱前体如卵磷脂和胆碱增加乙酰胆碱合成和释放，目前常用乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂，

11、抑制ACh降解并提高活性，改善神经递质传递功能。,治 疗-改善认知功能药物,石杉碱甲或称哈伯因(Huperzine A)是我国从中草药千层塔中提取的AChE抑制剂，作用强度大于上述药物，且对AChE有选择性，可改善认知功能；50100mg/d，副作用小。,治 疗-改善认知功能药物,艾斯能(Exelon) （重洒石酸卡巴拉汀）既抑制AChE又抑制BuChE,对AD大部分脑区有区域选择性。与其它胆碱酯酶抑制剂相比，艾斯能具有临床独特的药理特性。对认知功能的疗效是迄今为止所报告的临床研究中改善程度最大的。并且在对路易小体痴呆及血管危险因素痴呆的研究中具有安全疗效。,治 疗-神经保护性治疗,抗氧化剂：

12、维生素E和单胺氧化酶抑制剂丙炔苯丙胺可延缓AD进展。雌激素替代疗法：雌激素可延缓疾病发生、改善病人认知功能；可改善海马细胞的糖转运，促进胆碱吸收和转运，增加脑血流量，促进神经元及神经突触保持完整性；非甾体类抗炎药：消炎痛100-150mg/d,有可能防止和延缓AD发生。,治 疗,康复治疗及社会参与 鼓励病人尽量参加各种社会日常活动，维持生活能力，加强家庭和社会对病人的照顾、帮助和训练。有定向和视空间能力障碍的患者应尽量减少外出，以防意外。,预 后,AD病程通常持续5年或以上，患者常死于肺部感染、褥疮等并发症。,预 防,注意老年性痴呆的早期疾病信号，如发现记忆力减退、判断力差、书写困难、言语障碍

13、、人格改变等，要尽早就医。轻度认知障碍（MCI）的研究：一般认为，AD病程较长，先经由一个MCI然后再发展为AD。因此，应当重视MCI和AD的发生发展关系，更要重视MCI阶段的干预和治疗。研究提示MCI患者发生AD的危险性显著增高，50%在初次诊断4年内进展为AD，如果能在AD的临床前期筛选出MCI患者，成功地进行预防性干预将具有重要意义。,预 防,一、动脑是预防痴呆症的妙方 :脑 神经细胞一旦破坏即无法再修复 ,可借脑部的刺激与锻炼来促进脑细胞的活力并防范痴呆症。应多动脑 ,经常观察和思考 ,保持事业心和创造力。也可多写文章 ,多听音乐 ,学会养花草、种蔬果。,二、改变孤僻 ,走向社会 :积

14、极主动参加各种形式的活动 ,如朋友聚会、文娱表演、棋牌、旅游等活动 ,这些活动都有助于大脑的锻炼和增加生活的情趣。 三、避免各种心理应激性刺激 :各种负性的心理刺激可促使老人患痴呆 ,因此 ,对付各种心理及精神刺激 ,应采取“想得开”的宽达平静的心态 ,学会心理的自我控制和调节。,预防,四、从饮食着手:防止和消灭自由基的最好物质是抗氧化营养物 ,包括维生素 C、 E、 B以及胡萝卜素的摄取能扫除体内自由基 ,防治痴呆症。避免摄取过多的盐分及动物性脂肪。一天食盐的摄取量应控制在10克以下，少吃动物性脂肪及糖，蛋白质、食物纤维、维他命、矿物质等都要均衡摄取。平时要多喝水 。要少饮或不饮烈性酒 。不

15、要吸烟 。多吃一些富含胆碱的食物，如豆制品、蛋类、花生、核桃、鱼类、肉类、燕麦、小米等。富含维生素B12的食物主要包括动物的内脏、海带、红腐乳、臭豆腐、大白菜和萝卜等。吃饭要吃七分饱 。吃食物时要多咀嚼 。要积极地防治便秘 。,预防,五、用中药调理 :中医对老年性痴呆症是以补气益气、补肾健脑为主 ,如中药首乌、熟地、菟丝子、枸杞、杜仲、黑芝麻等有益肾固精的作用。又如人参、龙眼肉、柏子仁、大枣、黄芪、黄精等都有充盈气血、养心益气、增进心智的作用。六、其他 :包括避免使用铝制品 ,减少铝中毒的可能。防止脑外伤 ,定期体格检查。多参加运动 , 每天走路至少40分钟，10分钟之内的路不坐车有预防作用。

16、 当然 ,乐观豁达的精神、有益身心的活动和自信心也是预防老年性痴呆的重要因素。,血管性痴呆,血管性痴呆(vascular dementia, VD)是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍的临床综合征。西方国家VD占所有痴呆的15%20%，我国及日本所占比例较高，是仅次于Alzheimer病的第二位常见的痴呆。VD与AD相比，多有卒中史，常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好。,血管性痴呆病因及发病机制,特殊部位：额、颞叶及边缘系统血管源性损害主要病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死梗死脑组织容积超过80150ml时即可出现痴呆。可同时存在神经变性相关痴呆的病理改变危险因素：年龄、糖尿病、

17、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。,血管性痴呆病理,多发性腔隙性病变大面积梗死灶动脉粥样硬化改变脑组织病变可为弥漫性、多数局限性或多发腔隙性，可为皮质损害或皮质下病变为主。多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少，导致脑萎缩及双侧侧脑室扩大。,血管性痴呆临床表现,多梗死性痴呆(multi-infarct dementia, MID)是VD中最常见的类型，占VD的39.4%；反复发生卒中后病变累及双侧半球。,血管性痴呆临床表现,有多次缺血性脑血管病事件病史；具有脑梗死局灶定位体征，认知功能障碍表现近记忆力、计算力减退，表情淡漠，焦虑，少语，抑郁或欣快，不能胜任以

18、往熟悉的工作和进行正常交往，以至外出迷路，不认家门，穿错衣裤，最终生活不能自理。,血管性痴呆临床表现,可急性起病和阶段性进展，智能损害为几种不同的精神活动障碍，与血管病变的部位及大小有直接关系。VD与AD相比，在定向、即刻和延迟回忆、命名和复述等方面损害较轻，在执行功能精细运动的协同作业等方面损害较重。,血管性痴呆辅助检查,CT扫描可显示脑白质内低密度区，称为脑白质疏松症(leukoaraiosis)，但在Alzheimer病也可见到。MRI可显示MID的双侧基底节、脑皮质及白质内多发大小不等的长T1、长T2信号，病灶周围脑组织可见局限性脑萎缩。,血管性痴呆诊断及鉴别诊断,MID的诊断标准 痴

19、呆多伴随脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变；病情呈阶段式加重局灶性神经功能缺损的定位体征CT或MRI证实多发性脑缺血病变,血管性痴呆鉴别诊断,遗传性脑动脉病：合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性Binswanger病：大脑前部皮质下白质缺血性损害导致的慢性进展性痴呆，无皮质损害所致的失用和失认，还可有步态不稳和小便失禁，与正常颅压脑积水的临床表现颇相似。进行性多灶性白质脑病(PML)：可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。 伴随AD的脑血管病：,AD与VD的鉴别,鉴别点 AD VD高血压病史或反复卒中史 无 有病程特点 起病缓慢进行性发展 病情波动阶梯式恶化早期症状 人格改变

20、和记忆障碍 脑衰弱综合征核心症状 全面性痴呆 以近记忆为主的部分痴呆人格和自知力 早期丧失 可保持一定时间早期神经系统局灶症状和体征 无 有脑影像等检查 弥散性脑皮质萎缩 多发性梗死、腔隙性梗 死和软化灶,血管性痴呆治疗,治疗高血压并维持适当水平改善脑循环 抗血小板聚集脑代谢赋活剂脑保护药物康复治疗,Pick病和额颞痴呆,Pick病(Picks disease)是一种少见的以额颞叶萎缩为病理特征的缓慢进展的认知与行为障碍疾病。以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为额颞痴呆(frontotemporal dementia)。额颞痴呆病人中仅约1/4存在Pick小体，可诊断为Pick病。额颞痴呆实际上

21、包含Pick病及Pick综合征，后者包括额叶痴呆和原发性进行性失语。,临床表现,发病年龄3090岁，60岁为高峰女性多于男性约半数患者有家族史隐袭起病，进展缓慢临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征,额颞痴呆临床表现,早期表现人格和情感改变，如易激惹、暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，渐出现行为异常、举止不当、无进取心、对事物漠不关心及冲动性行为。表现迟钝、淡漠、顺从、视觉失认和思维变换快；口部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥胖，把拿到手的任何东西都放入口中试探；可伴有健忘、失语和抽搐等。,额颞痴呆-临床表现,随病情进展出现认知障碍，尤其空间定向保存较好，记忆障碍较轻；行为、判断和言语能力

22、明显障碍，与AD不同。神经系统体征如吸吮反射、强握反射可在病程早期出现，晚期可发生肌阵挛、锥体束及锥体外系损害体征，如帕金森综合征。,临床表现-特殊类型,原发性进行性失语(primary progressive aphasia, PPA) 是指语言功能进行性下降2年或以上。其它认知功能仍保留正常，是与AD的区别点。头颅MRI显示优势半球额叶、颞叶、顶叶萎缩明显；SPECT显示左颞叶、左额叶或双额叶血流降低。病理以额颞叶萎缩为特点，无Pick小体。,额颞痴呆-诊断,中老年人缓慢出现的言语障碍、人格改变和情感变化，逐渐出现行为异常；晚期出现认知功能损害CT和MRI发现局灶性额颞叶不对称性萎缩SPE

23、CT或PET发现额颞叶脑血流或代谢率减低，以优势半球为主；,与AD鉴别诊断,AD通常早期出现遗忘、视空间定向 力和计算力受损而Pick病或额颞痴呆病人早期表现明显 的人格改变,Kluver-Bucy综合征可为Pick病早期行为改变的表现CT、MRI有助于两者的鉴别,治 疗,目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量安定类、选择性5羟色胺再吸收抑制剂或心得安等药物治疗。有条件者可由经过培训的照料者给予适当的生活及行为指导和对症处理。,预 后,预后差，病程512年，多死于肺部感染、泌尿道感染和褥疮等并发症。,路易体痴呆,路易体痴呆(dem

24、entia with Lewy body, DLB) 是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和Alzheimer病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体(Lewy body)为病理特征的神经变性疾病。弥漫性路易体病路易体痴呆Alzheimer病路易体型,病因及发病机制,病因及发病机制不清。Lewy体主要是由a-共核蛋白由可溶性变为不溶性而异常聚集所致，推测影响a-共核蛋白表达和代谢的因素可能与DLB发病有关。神经递质系统损害：胆碱能及单胺类神经递质乙酰胆碱转移酶(ChAT)显著降低，多巴胺神经元丢失和Lewy体导致神经元死亡，壳核5-HT及去甲肾上腺素浓度也显

25、著减低；,Lewy体痴呆-临床表现,进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等三组症状认知功能障碍：与AD有类似，早期记忆障碍较轻，且有波动性。病人可有注意力、记忆力及警觉性减退，可有失语、失用及失认,Lewy体痴呆-临床表现,帕金森病综合征：肌张力增高、动作减少和运动迟缓，震颤较轻；与认知障碍可同时或先后在一年内发生，对左旋多巴治疗反应差,Lewy体痴呆-临床表现,精神症状：呈明显波动性，以视幻觉为突出特点，内容生动、完整，可有妄想、谵妄和行为异常等。,Lewy体痴呆-临床表现,还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失,Lewy体痴呆-临床

26、表现,对神经安定剂及抗精神病药物非常敏感临床用此类药物控制精神症状如幻觉、妄想和躁动时应慎重，易发生药物副作用或使锥体外系运动障碍明显加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡、昏迷。,辅助诊断,脑电图：早期多正常，少数为背景波幅降低，可见24Hz周期性放电；较多病人可见颞叶区a波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常对诊断有一定的参考价值。MRI冠状扫描：有助于DLB与AD鉴别，DLB颞叶萎缩不明显，AD可有颞叶内侧萎缩；18F-dopa PET检查：黑质和纹状体多巴胺摄取减少，PET显示颞-顶-枕皮质葡萄糖代谢率降低，Alzheimer病主要是颞叶和扣带回降低。,Lewy体痴呆-诊 断,具有

27、波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征病人应考虑DLB可能。,Lewy体痴呆-诊断,必备条件：呈进行性认知功能减退，影响社会及工作能力具有下面3项中的2项：波动性认知障碍，以注意和警觉障碍明显反复发作的视幻觉同时或之后发生的帕金森综合征,Lewy体痴呆-诊断,支持DLB的诊断条件：反复跌倒晕厥短暂意识丧失对神经安定剂敏感其他形式幻觉,Lewy体痴呆治疗,目前对DLB尚无有效的治疗方法乙酰胆碱酯酶抑制剂、神经细胞活化剂、改善脑血液循环慎用安定剂和抗精神病药物抑郁症状可用选择性5-HT再摄取抑制剂帕金森综合征的对症治疗过程中易加重谵妄和幻觉，故应从小剂量起始。,预 后,病人预后较差，病程510年

28、，病人多死于并发症。,Huntington舞蹈病,也称亨廷顿病(Huntington disease, HD)，是一种常染色体显性遗传的基底节和大脑皮质变性疾病。致病基因位于第4号染色体短臂上，本病由于三核苷酸(CAG)重复序列拷贝数异常增多所致。,Huntington舞蹈病-诊断标准,好发于3050岁，绝大多数有阳性家族史。起病隐袭，缓慢进行性加重，主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动、精神症状和进行性痴呆。,Huntington舞蹈病-诊断标准,少数病例运动症状不典型(Westphal变异型)，主要表现进行性肌强直和运动减少，而舞蹈手足徐动样症状不明显，多见于儿童期发病者。脑电图可有弥漫性

29、异常，头颅CT或MRI可显示大脑皮质和尾状核萎缩。基因诊断可确诊，还可发现临床前期病例。,肝豆状核变性,肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)亦称Wilson病(WD)，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring，K-F环)。,肝豆状核变性,症状特点：20岁之前起病常以肌张力障碍、帕金森综合征为主；年龄更大者常表现震颤、舞蹈样或投掷样动作。伴有进行性智力减退、注意力散漫、情感、行为、性格异常，晚期可发生幻觉等

30、器质性精神病症状。,肝豆状核变性-诊断标准,肝病史或肝病征/锥体外系病征；血清CP显著降低或/及肝铜增高；角膜K-F环；阳性家族史。符合或可确诊WD；符合很可能为典型WD；符合很可能为症状前WD；如符合4条中的2条则可能是WD。,认知功能障碍防治的基本原则,积极识别和控制各种危险因素，特别是可控制的血管性危险因素，减少认知功能障碍的发生。早期诊断MCI，积极干预，早期治疗。有效治疗部分病因明确且可控制的认知功能障碍，如脑血管病、脑外伤、炎症、脑积水及系统疾病等。按照循证医学的要求积极开展改善认知功能的对症治疗。重视精神、行为异常的干预。积极开展非药物治疗，如心理治疗和认知行为治疗。注意合并症和伴随疾病的治疗。加强康复训练。关注照料者的生活质量。,谢谢大家，欢迎指正,